Przeszczep – przeniesienie tkanki lub narządu w miejsce narządu brakującego, ubytku lub uszkodzenia, prowadzącego do daleko posuniętej niewydolności. Materiał do przeszczepu – skąd jest pobierany? Materiał w zależności od miejsca pobrania możemy podzielić na: autogenny (pochodzący z tego samego organizmu) – polega on na pobraniu tkanki lub narządu od osoby poddanej zabiegowi i przeniesieniu go na inną okolice ciała. syngeniczny – pochodzący bliźniaka jednojajowego. alogenny – miejscem skąd pobiera się materiał do przeszczepu jest osobnik tego samego gatunku, różniącego się genetycznie od biorcy. ksenogenny – kiedy to miejscem pobrania jest organizm obcego gatunku (najczęściej przy przeszczepie skóry jest to materiał pochodzący od świń, wykorzystywany jako opatrunek) skóra z hodowli tkankowej – otrzymuje się ją poprzez namnażanie ludzkich komórek, stosowana jest do pokrywania rozległych ubytków np.: oparzeń Podział przeszczepów skóry dzielony jest w zależności od grubości zastosowanego materiału. - pośrednia grubość - w skład materiału tkankowego używanego do zabiegu wchodzi naskórek i część skóry właściwej, miejscem pobrania jest okolica ud, pośladków lub brzucha. - pełna grubość - w tym przypadku materiał obejmuje całą grubość skóry właściwej. Przeszczepy tego typu wykorzystuje się w leczeniu ubytków skóry twarzy, rąk gdy nie jest możliwe wykorzystanie tzw. płata przesuniętego. Zgodność koloru skóry twarzy z pobranym materiałem, otrzymuje się wykorzystując skórę okolicy małżowiny usznej bądź okolicy nadobojczykowej. - przeszczepy złożone zawierają różnego rodzaju tkanki np. tkankę podskórną, kość, chrząstkę. Przykładem przeszczepu złożonego może być przeszczep małżowiny usznej. Pobieranie i przygotowanie przeszczepów pośredniej grubości Czym ? narzędziami używanymi do pobierania tego rodzaju przeszczepów są: – noże (Humbego, Wecka) – dermatom bębnowy (Reesego) – dermatom elektryczny (Browna, Padgeta) urządzenia te posiadają możliwość regulacji grubości pobieranej warstwy. W celu pokrycia rozległej rany użycie przeszczepu ściśle pokrywającego powierzchnie jest często niemożliwie, a nawet niewskazane, gdyż sącząca rana uniemożliwi wgojenie się przeszczepu. Dlatego po pobraniu materiału w celu zwiększenia możliwej do pokrycia powierzchni pobrany płat, opracowuje się na dermatomie siatkowym, urządzenie to nacina pobrany materiał, tworząc siatkę ( skóra po przyjęciu przeszczepu ma wygląd brukowy). Powstały w ten sposób materiał pozwala na pokrycie większej powierzchni oraz umożliwia odpływ wysięku spomiędzy oczek. Umieszczenie przeszczepu i jego zaopatrzenie Przeszczep układamy luźno w miejscu rany, cienkie przeszczepy nie wymagają mocowania do brzegów rany, gdyż nie mają tendencji do obkurczania się. Inne rodzaje przeszczepów można mocować za pomocą przylepców, pojedynczych szwów u brzegów transplantu, a także szwów mocujących graft (przeszczep) z dnem rany (szwy pikujące). Celowe może okazać się nacięcie przeszczepu, gdy nie był on przygotowywany w dermatome siatkowym w celu umożliwienia wypływu treści przesączającej sie z rany (płyn wysiękowy). Aby nastąpiło dobre wgajanie się przeszczepu, koniecznie jest usuniecie zalegających skrzepów spod transplantu Wykonuje się to, wypłukując przestrzeń pod transplantem roztworem soli fizjologicznej. Opatrunek na przeszczep wykonuje się pokrywając miejsce gazą nasączoną jałową wazeliną. W celu dociśnięcia do podłoża układamy watę spełniającą rolę amortyzującą, całość owija się opaską elastyczną. Należy do minimum ograniczyć ruchy w okolicy i nie doszło do przemieszczania się przeszczepu zaleca się unieruchomienie jeśli zabieg wykonywany był w obrębie kończyn. Zmiana opatrunku jeśli nie zachodzi wcześniej taka konieczność wykonywana jest w 3-5 dobie po zabiegu. Wcześniej zmiany opatrunku wymagają rany ziarninujące z dużą ilością wysięku. Dążyć należy do jego ewakuacji gdyż utrudnia on gojenie się. Po wygojeniu się przeszczepu, stosuje się rozmasywanie (2 tyg. po usunięciu szwów) oraz natłuszczanie okolicy. Zaopatrzenie miejsca pobrania przeszczepu W miejscu pobrania przeszczepu stosuje się wilgotną gazę często z dodatkiem adrenaliny, która obkurczając naczynia ogranicza krwawienie. Po ustaniu krwawienia stosuje się gazę nasączoną wazeliną, bądź opatrunki z błon półprzepuszczalnych. Całość okrytą jałowymi chustami owija się opaskami elastycznymi. Przeszczep pełnej grubości Do przeszczepu skórę pełnej grubości pobieramy nożem. Po pobraniu należy oczyścić pobrany materiał z tkanek podskórnych, które mogły by utrudniać gojenie się graftu. Zaopatrzenie miejsca pobrania przeszczepu polega na zszyciu brzegów powstałej rany, bądź gdy powierzchnia pobranego przeszczepu uniemożliwia zszycie rany, do pokrycia stosujemy przeszczep skóry o pośredniej grubości. Postępowanie w miejscu umieszczenia przeszczepu pełnej grubości jest identyczne, jak przy przeszczepie pośredniej grubości. Przyjęcie się przeszczepu Czynnikami mającymi wpływ na gojenie się graftu skórnego są: - dobre unaczynienie podłoża - dobre przyleganie przeszczepu - odpowiednie przygotowanie rany przed wykonaniem przesczepu W pierwszych 2 dobach po wykonaniu zabiegu odżywianie następuje poprzez przesiąkające osocze. Dopiero po tym okresie, kiedy to włóknik związał przeszczep z podłożem dochodzi do tworzenia się nowych naczyń krwionośnych (4-7 dzień barwa przeszczepu zmienia się z szarej na różową). Do czynników mających wpływ na utratę kontaktu miedzy graftem a podłożem możemy zaliczyć: nadmierne napięcie przeszczepu, płyn wysiękowy bez możliwości samoistnej ewakuacji (brak nacięć w przeszczepie, nieodpowiednie ustabilizowanie przeszczepu powodujące przemieszczanie się graftu. Brak należytego oczyszczenia miejsca do przeszczepu może spowodować wytworzenie się zakażenia uniemożliwiającego przyjęcie przeszczepu. Głębokie ubytki tkanek mogą wymagać przeszczepienia tzw. płata ( jest to fragment skóry wraz z tkanką podskórną).
Przeszczepy skóry
Pobieranie przeszczepów skóry pośredniej grubości
Niewątpliwie najpopularniejszym obecnie instrumentem służącym do pobierania przeszczepów skóry pośredniej grubości jest dermatom mechaniczny o napędzie elektrycznym (prąd zmienny - sieciowy, lub prąd stały - z akumulatorka umieszczonego w rękojeści narzędzia), albo pneumatycznym (sprężone powietrze) (rys. 1).
Rys. 1
Dermatom mechaniczny wykorzystuje się jest przede wszystkim w celu uzyskiwania cienkich i średnich przeszczepów skóry pośredniej grubości. Jego największymi zaletami są:
· łatwość obsługi urządzenia,
· bezpieczeństwo pracy operatora,
· możliwość precyzyjnego regulowania grubości i szerokości koniecznego do pobrania przeszczepu,
· szybkość pobierania przeszczepów skóry,
· możliwość jednoetapowego pobierania przeszczepów skóry z rozległych powierzchni ciała (teoretycznie - możliwość uzyskania przeszczepu o bardzo dużej powierzchni). Zasada pracy wszystkich dermatomów mechanicznych zbliżona jest do zasady działania elektrycznej maszynki do strzyżenia włosów - po włączeniu napędu, ostrze wykonuje oscylacyjny ruch tnący w ściśle określonej płaszczyźnie, równoległej do podstawy urządzenia. Po założeniu ostrza oraz precyzyjnym nastawieniu grubości i szerokości planowanego przeszczepu dwiema śrubami mikrometrycznymi zamontowanymi na korpusie narzędzia (p. rys. 1), dolną powierzchnię dermatomu (stykającą się podczas operacji ze skórą) oraz przewidywane miejsce pobrania przeszczepu przeciera się gazikiem nasączonym jałową parafiną, co ułatwia poślizg narzędzia podczas zabiegu. Tak przygotowany dermatom układa się płasko na skórze i nieco dociska do podłoża, a po włączeniu napędu - rozpoczyna pobieranie przeszczepu. Utrzymując niewielki nacisk instrumentu na podłoże, operator jednocześnie powoli przesuwa dermatom w kierunku "od siebie", drugą zaś ręką naciąga skórę przed pracującym narzędziem. Jednocześnie asysta płasko ułożoną na skórze ręką napina tkanki poza przesuwającym się instrumentem (rys. 2A).
Rys. 2A
Po pojawieniu się krawędzi odcinanego przeszczepu ponad ostrzem dermatomu asysta drugą ręką chwyta ją pęsetą chirurgiczną lub drobnymi kleszczykami typu Kochera i nieco naciąga (rozprostowuje) stopniowo wyłaniający się przeszczep, aby uchronić go przed przypadkowym uszkodzeniem i odsłonić pracujące ostrze (rys. 2B).
Rys. 2B
Należy zwrócić uwagę na poprawne ułożenie dermatomu na skórze podczas zabiegu operacyjnego. Jeśli ułożony jest on płasko i przylega ściśle do skóry, to podczas pracy wykonuje płynny ruch posuwisty, a uzyskany przeszczep zwykle ma równą grubość na całej swej powierzchni (rys. 2C).
Rys. 2C
Jeśli zaś dermatom ułożony jest pod pewnym (nawet niewielkim) kątem do podłoża, to pobierany przeszczep będzie miejscami grubszy, a miejscami cieńszy, co spowodowane jest "skokowym" ruchem instrumentu. W skrajnych przypadkach może dojść do pełnego (czasem wielokrotnego) przerwania jego ciągłości (rys. 2D). (Nierównej grubości przeszczep skóry, często o poszarpanych brzegach, może być także wynikiem zbyt dużego nacisku narzędzia na tkanki podczas jego pobierania).
Rys. 2D
Po uzyskaniu przeszczepu odpowiednich rozmiarów jego obwodową krawędź łączącą go z podłożem odcina się nożyczkami lub nieco zrotowanym ku powierzchni ostrzem dermatomu (analogicznie jak na rys. 6E; p. "Podstawy chirurgii plastycznej - cz. VI"). Najbardziej precyzyjnym instrumentem służącym do pobierania przeszczepów skóry pośredniej grubości jest ręczny dermatom klejowy (bębnowy). Składa się on z dwóch podstawowych części: stalowego bębna przykładanego do skóry i równolegle do niego zamocowanej ruchomej prowadnicy z jednorazowym ostrzem, którego odległość od powierzchni bębna jest regulowana za pomocą śruby mikrometrycznej (rys. 3).
Rys. 3
Jakkolwiek dermatomem tym można pobierać wszystkie rodzaje przeszczepów skóry niepełnej grubości, to przede wszystkim wykorzystywany jest on do pozyskiwania przeszczepów grubych. Jego podstawową zaletą jest duża dokładność cięcia, dzięki której prawidłowo pobrany przeszczep posiada równą grubość na całej swej powierzchni. Teoretycznie możliwe jest również pobranie przeszczepu o ściśle określonych wymiarach. Wady tego instrumentu to: czasochłonne przygotowanie do pracy, nieco bardziej skomplikowany sam proces operacyjny, ograniczona wielkość możliwego do uzyskania przeszczepu, oraz niebezpieczeństwo skaleczenia rąk operatora podczas nieostrożnej obsługi urządzenia.
Po założeniu ostrza i nastawieniu śrubą mikrometryczną jego odległości od powierzchni bębna - w celu uzyskania odpowiedniej grubości planowanego przeszczepu - powierzchnie bębna dermatomu i skóry, z której pobrany ma być przeszczep, przemywa się eterem. Następnie obydwie odtłuszczone powierzchnie pokrywa się cienką warstwą kleju, rozprowadzanego pędzelkiem lub zwiniętym gazikiem (groszek, "tupferek"), zapiętym w narzędziu używanym zwykle do mycia pola operacyjnego. Należy zwrócić szczególną uwagę na dokładne pokrycie klejem wszystkich krawędzi bębna. W przeciwieństwie do innych ręcznych i mechanicznych instrumentów służących do uzyskiwania przeszczepów, dermatom klejowy (bębnowy) umożliwia pobieranie przeszczepów w poprzek, a nie wzdłuż osi długiej uda pacjenta (rys. 4).
Rys. 4
Bęben dermatomu, utrzymywany lewą ręką operatora, przykłada się do powierzchni skóry pokrytej klejem i lekko do niej dociska, aby uzyskać ścisłe zespolenie obydwu pokrytych klejem powierzchni. Prowadnica wraz z zamontowanym ostrzem spoczywa swą tylną krawędzią na grzbietowej powierzchni nadgarstka ręki podtrzymującej bęben (rys. 5A).
Rys. 5A
Po upływie czasu koniecznego do połączenia klejem obu stykających się powierzchni (bębna i skóry), co zwykle zajmuje 2-3 minut, można rozpocząć właściwe pobieranie przeszczepu: operator, dociskając nadal bęben do skóry, rotuje go nieco ku tyłowi, przez co unosi i napina nieco skórę leżącą bezpośrednio przed nim. Prawą ręką opuszcza ruchomą prowadnicę wraz z nożem ku przodowi - na napiętą skórę (rys. 5B) i rozpoczyna odcinanie przeszczepu od podłoża ruchami piłującymi noża, kontynuując jednocześnie lewą ręką manewr nacisku i rotacji wstecznej bębna, co powoduje zespalanie dalszych, pokrytych klejem powierzchni. Odcinany przeszczep w miarę pobierania nawijany jest stopniowo na powierzchnię bębna (rys. 5C).
Rys. 5B
Rys. 5C
Wykonując nożem ruchy tnące, należy uważać, aby nie naciąć przypadkowo skóry bocznie od brzegów bębna (poza zespolonymi klejem powierzchniami), gdyż wówczas zwykle przecina się pełną jej grubość, często wraz z podskórną tkanką tłuszczową. Jakość i kształt uzyskanego przeszczepu w znacznej mierze zależy od prawidłowej siły nacisku bębna na skórę podczas zabiegu, co niestety wymaga pewnego doświadczenia. Przy prawidłowym nacisku pobierany przeszczep powinien mieć równą grubość i krawędzie, a jego szerokość zwykle ma być równa szerokości bębna dermatomu (długość przeszczepu jest wartością zmienną, zależną od wielkości ubytku, z założenia nie może jednak przekraczać długości łuku bębna [rys. 5D]). Przy zbyt małym nacisku, odcinana jest zwykle jedynie centralna część planowanego przeszczepu, a jego brzegi są cienkie i postrzępione (rys. 5E).
Rys. 5D
Rys. 5E
Zbyt duży docisk bębna dermatomu do skóry powoduje z kolei pobranie przeszczepu o poszarpanych, nierównych krawędziach, zawierających w swym obrębie zwykle skórę pełnej grubości (rys. 5F), a blizna po wygojeniu miejsca jego pobrania jest nieestetyczna i pozaciągana.
Rys. 5F
Po uzyskaniu przeszczepu o odpowiednich wymiarach jego ostatnią krawędź (łączącą go z podłożem) odcina się nożyczkami lub nieco zrotowanym ku powierzchni skóry ostrzem dermatomu (p. rys. 6E; "Podstawy chirurgii plastycznej - cz. VI"). Dermatom wraz z nawiniętym przeszczepem umieszczany jest na specjalnej podstawce bębnem do góry. Krawędzie przeszczepu (jego rogi) chwyta się drobnymi kleszczykami Kochera i lekko pociąga, po czym cały przeszczep odklejany jest stopniowo od bębna dermatomu za pomocą zwiniętego gazika, obficie pokrytego dermatolem (rys. 5G).
Rys. 5G
Po odklejeniu przeszczep oczyszcza się z resztek kleju i dermatolu chłodnym roztworem soli fizjologicznej.
sysl