leczenie objawowe w sm.pdf

ISSN 17345251

Leczenie objawowe

stwardnienia rozsianego

Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj

Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi

STRESZCZENIE

Stwardnienie rozsiane (SM, sclerosis multiplex ) jest przewlek³¹, za-

palno-demielinizacyjn¹ chorob¹ orodkowego uk³adu nerwowego,

prowadz¹c¹ u wiêkszoci chorych do kalectwa. Objawy SM, takie jak

spastycznoæ, zaburzenia zwieraczy czy dr¿enie, przysparzaj¹ pacjen-

tom znacznych cierpieñ, powoduj¹ izolacjê spo³eczn¹ i obni¿aj¹ ja-

koæ ich ¿ycia. Mimo stosowania coraz wiêkszej liczby leków mody-

fikuj¹cych naturalny przebieg choroby, takich jak interferon beta, octan

glatirameru czy mitoksantron, wiêkszoæ z tych pacjentów wymaga

tak¿e zindywidualizowanego leczenia objawowego.

W niniejszej pracy dokonano przegl¹du najwa¿niejszych, g³ównie far-

makologicznych, metod terapii objawowej SM.

S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, leczenie objawowe

najczêciej leczono z powodu: bólu (28%), spastycz-

noci (27%) i zaburzeñ psychicznych (16%). Do

objawów, z powodu których rzadziej wdra¿ano te-

rapiê, nale¿a³y zaburzenia zwieraczy (8%) oraz

zmêczenie (3%). Wed³ug obserwacji autorów od-

setek chorych leczonych objawowo w przebiegu

SM (g³ównie z powodu spastycznoci i zaburzeñ

zwieraczy) w Polsce jest prawdopodobnie znacz-

nie wiêkszy. Otwartym pozostaje pytanie, czy neu-

rolodzy stosuj¹ leczenie objawowe w dostatecznym

zakresie i z odpowiedni¹ skutecznoci¹. Nale¿y

zatem d¹¿yæ do maksymalnego wykorzystania

mo¿liwoci tego leczenia. W poni¿szym artykule

przedstawiono krótki przegl¹d podstawowych me-

tod leczenia objawowego stosowanych w SM.

Wstêp

Neurolog lecz¹cy pacjentów ze stwardnieniem

rozsianym (SM, sclerosis multiplex ), mimo ¿e dys-

ponuje coraz wiêksz¹ liczb¹ leków modyfikuj¹cych

naturalny przebieg choroby, takich jak interferon

beta, octan glatirameru czy mitoksantron, nadal

staje przed codziennym problemem leczenia obja-

wowego bezporednich nastêpstw choroby, wyni-

kaj¹cych z rozsianego uszkodzenia uk³adu nerwo-

wego. Jaki odsetek chorych jest leczony w ten spo-

sób? Brichetto i wsp. [1] ocenili, ¿e leczenie obja-

wowe stosowano u 37% sporód badanej przez nich

249-osobowej grupy pacjentów z SM. Chorych tych

Spastycznoæ

Objawy wzmo¿onego napiêcia miêniowego

o typie spastycznoci wystêpuj¹ u 4075% chorych

na SM i stanowi¹ jeden z nieod³¹cznych, charakte-

rystycznych objawów tego schorzenia. Spastycz-

noæ mo¿e mieæ charakter toniczny (sta³y) lub fa-

zowy (skurcze). W sta³ej spastycznoci napiêcie

miêniowe jest wzmo¿one praktycznie bez prze-

rwy klasycznie w przywodzicielach koñczyn

dolnych oraz zginaczach stóp. Podczas wykonywa-

nia biernych ruchów koñczyn stwierdza siê objaw

scyzorykowy (zmniejszanie siê napiêcia w koñco-

wej fazie ruchu biernego). U pacjentów poruszaj¹-

cych siê samodzielnie ten typ wzmo¿onego napiê-

cia miêniowego w znacznym stopniu zaburza

chód, natomiast u ob³o¿nie chorych utrudnia czyn-

noci pielêgnacyjne, sprzyjaj¹c powstawaniu od-

Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Berkowicz

Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego

ul. Kopciñskiego 22, 90153 £ód

tel.: +48 (0 42) 678 77 46, faks: +48 (0 42) 678 22 93

e-mail: tberkowicz@afazja.am.lodz.pl

Polski Przegl¹d Neurologiczny 2005, tom 1, 3, 124129

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

124

www.ppn.viamedica.pl

Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj, Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego

le¿yn. Spastycznoæ o charakterze fazowym, pod

postaci¹ skurczów zginaczy lub prostowników,

mo¿e pojawiæ siê u chorego w ka¿dej chwili; czê-

sto wyzwala j¹ próba dowolnego ruchu. Skurcze

miêni mog¹ byæ szczególnie dokuczliwe w nocy,

prowadz¹c do zaburzeñ snu i nasilaj¹c objawy

zmêczenia w dzieñ. Lecz¹c spastycznoæ, trzeba

pamiêtaæ o ocenie, w jakim stopniu upoledza ona

funkcjonowanie chorego. U niektórych pacjentów

wzmo¿one napiêcie miêniowe umo¿liwia jeszcze

chodzenie i stanie poprzez wspomaganie miêni

niedow³adnych koñczyn dolnych. Zatem, stosuj¹c

leki obni¿aj¹ce napiêcie miêniowe, dawkê nale¿y

zwiêkszaæ bardzo wolno oraz dostosowywaæ j¹ nie

tylko do wyniku badania neurologicznego, ale

i subiektywnej oceny chorego. Nale¿y równie¿ pa-

miêtaæ o osobniczej zmiennoci reakcji na dawki

leków z tej grupy. Przed rozpoczêciem leczenia far-

makologicznego nale¿y wyeliminowaæ czynniki

wzmagaj¹ce spastycznoæ, takie jak: zaleganie mo-

czu, infekcja uk³adu moczowego, odle¿yny czy le

dopasowane ortezy. Równie¿ pewne leki podawane

w SM mog¹ zwiêkszaæ spastycznoæ u niektórych

pacjentów. Nale¿¹ do nich na przyk³ad inhibitory

wychwytu zwrotnego serotoniny, stosowane w le-

czeniu depresji. Wymaga to niekiedy zwiêkszenia

dawki leku obni¿aj¹cego napiêcie miêniowe lub

odstawienia leku zwiêkszaj¹cego spastycznoæ.

Do najczêciej stosowanych leków doustnych

(tab. 1) zmniejszaj¹cych spastycznoæ nale¿¹ baklo-

fen oraz tizanidyna. Baklofen jest analogiem kwasu

g-aminomas³owego i jego dzia³anie miorelaksacyj-

ne prawdopodobnie wi¹¿e siê z uk³adem GABA-er-

gicznym. Hamuje on odruchy mono- i polisynap-

tyczne na poziomie rdzenia krêgowego. Niektórzy

pacjenci dobrze reaguj¹ na dawki 510 mg na dobê,

ale wiêkszoæ wymaga podawania 40100 mg na

dobê. Wród najczêstszych dzia³añ niepo¿¹danych

baklofenu nale¿y wymieniæ os³abienie si³y miênio-

wej, sennoæ i, przy stosowaniu du¿ych dawek, spl¹-

tanie. Tizanidyna jest agonist¹ receptora a 2 -adrener-

gicznego, dzia³aj¹cym przez hamowanie mechani-

zmów postsynaptycznych na poziomie rdzenia

krêgowego. Leczenie rozpoczyna siê zwykle od 4 mg

w 2 dawkach. Dawka terapeutyczna wynosi zazwy-

czaj 436 mg. Najczêciej spotykane dzia³ania nie-

po¿¹dane to zawroty g³owy, zmêczenie i niedoci-

nienie ortostatyczne. Lekiem chêtnie podawanym

w spastycznoci w Polsce jest tolperizon, dzia³aj¹cy

hamuj¹co na neurony wstawkowe rdzenia krêgowe-

go i drogi polisynaptyczne w obrêbie tworu siatko-

watego. Stosuje siê 150450 mg na dobê w 3 daw-

kach doustnie. Tolperizon jest jedynym dostêpnym

w Polsce lekiem obni¿aj¹cym napiêcie miêniowe,

który wystêpuje w postaci parenteralnej. Podaje siê

go domiêniowo w dawce 100 mg 2 razy na dobê.

Sporód innych leków stosowanych w leczeniu spa-

stycznoci nale¿y wymieniæ benzodiazepiny, na

przyk³ad tetrazepam czy niedostêpny w Polsce dan-

trolen, dzia³aj¹cy bezporednio na miênie szkiele-

towe. Sugeruje siê równie¿ pozytywne dzia³anie

kanabinoidów [2, 3] oraz gabapentyny [4].

Jednak u wielu pacjentów leczenie spastyczno-

ci preparatami doustnymi okazuje siê nieskutecz-

ne. Alternatyw¹ s¹ wówczas domiêniowe wstrzyk-

niêcia toksyny botulinowej lub dokana³owe poda-

wanie baklofenu za pomoc¹ specjalnej implantowa-

nej pompy. W badaniach klinicznych potwierdzo-

no skutecznoæ obydwu stosowanych leków, jednak

leczenie toksyn¹ botulinow¹ jest obci¹¿one nie-

wspó³miernie mniejszymi dzia³aniami niepo¿¹da-

nymi oraz jest znacznie tañsze od dokana³owego

podawania baklofenu, co uwzglêdniaj¹c aspekty

farmakoekonomiczne leczenia SM wydaje siê nie

bez znaczenia. Toksynê botulinow¹ podaje siê we

wstrzykniêciach bezporednio do miêni odpowie-

dzialnych za spastycznoæ u konkretnego chorego,

zwykle w dawce 250500 jednostek (Dysport) lub

100200 jednostek (Botox). W badaniu, w którym

potwierdzono skutecznoæ toksyny botulinowej

w SM, Hyman i wsp. [5] podawali du¿e dawki od

500 do 1500 jednostek (dawka na obydwie koñczy-

ny) wstrzykuj¹c lek w miênie przywodziciele.

Podawanie baklofenu wymaga implantowania cho-

remu dokana³owego cewnika (zwykle na wysoko-

ci Th 1112 ) z samowstrzykuj¹c¹ pomp¹. Ze wzglêdu

na inwazyjnoæ techniki ten rodzaj leczenia stosuje

siê u pacjentów le¿¹cych lub poruszaj¹cych siê na

wózku. Mog¹ siê z nim wi¹zaæ powa¿ne dzia³ania

niepo¿¹dane, takie jak zapalenie opon mózgowo-

-rdzeniowych, niedocinienie, bezdech, rabdomio-

liza czy zespó³ rozsianego wykrzepiania wewn¹trz-

naczyniowego. W nowoczesnej terapii spastyczno-

ci nie znajduj¹ ju¿ prawie miejsca stosowane daw-

niej techniki przeciêcia korzeni, blokad fenolowych

Tabela 1. Leki stosowane w leczeniu spastycznoci

Lek

Dawka dobowa

Baklofen

5100 mg

Tizanidyna

436 mg

Tolperizon

150450 mg (200 mg i.m. )

Tetrazepam

25150 mg

Dantrolen

2550 mg

www.ppn.viamedica.pl

125

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

nerwów obwodowych lub dokana³owych wstrzyk-

niêæ fenolu, mimo ¿e, zw³aszcza te ostatnie, w szcze-

gólnie ciê¿kich przypadkach nadal maj¹ swoich

zwolenników w wyspecjalizowanych w zakresie tej

metody renomowanych orodkach.

W kompleksowym leczeniu spastycznoci sto-

suje siê równie¿ æwiczenia wykorzystuj¹ce pe³en

zakres ruchów (chodzenie, p³ywanie, jazda na ro-

werze), relaksacyjne (joga , biofeedback, tai-chi ) oraz

fizykoterapiê.

Tabela 2. Leki stosowane w leczeniu zaburzeñ czynno-

ci pêcherza

Lek

Dawka dobowa

Oksybutynina

520 mg

Tolterodyna

24 mg

Terazosyna

110 mg

Doksazosyna

18 mg

Tamsulozyna

0,4 mg

Zaburzenia czynnoci zwieraczy

Zaburzenia czynnoci pêcherza dotycz¹ 5078%

chorych na SM. Najczêstsz¹ dolegliwoci¹ zg³a-

szan¹ przez tych pacjentów jest nagl¹ce parcie na

mocz (2486%). Czêstsze oddawanie moczu (17

82%) oraz niedotrzymywanie moczu (3672%)

wystêpuj¹ nieco rzadziej. Trudnoci w oddawaniu

moczu zg³asza 2549% pacjentów; czêciej mê¿-

czyni ni¿ kobiety (3:1). Dok³adna diagnostyka

powinna obejmowaæ: wywiad, badanie przedmio-

towe, badanie ogólne i posiew oraz jeli warun-

ki na to pozwalaj¹ badanie urodynamiczne. Je-

li nie mo¿na wykonaæ tego badania, nale¿y przy-

najmniej zmierzyæ objêtoæ moczu zalegaj¹cego

w pêcherzu po mikcji za pomoc¹ badania ultra-

sonograficznego lub mierz¹c iloæ moczu wyp³ywa-

j¹cego przez cewnik po oddaniu moczu.

Zaburzenia czynnoci pêcherza w SM s¹ spowo-

dowane 3 g³ównymi mechanizmami: trudnoci¹

w gromadzeniu moczu (neurogenny pêcherz spa-

styczny), trudnoci¹ w opró¿nianiu pêcherza (pêcherz

atoniczny) oraz dyssynergi¹ wypieracza i zwieracza

zewnêtrznego. W przypadku trudnoci w gromadze-

niu moczu (czêste oddawanie moczu, parcie na mocz,

nietrzymanie moczu), spowodowane nadmiern¹ re-

aktywnoci¹ miênia wypieracza moczu, okresowo

podaje siê leki antycholinergiczne, takie jak oksybu-

tynina czy tolterodyna. W tych przypadkach stosuje

siê tak¿e trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, ze

wzglêdu na ich uboczne objawy antycholinergicz-

ne, a tak¿e w celu zmniejszenia nykturii desmo-

presynê. W nadreaktywnoci wypieracza dokana³o-

wo podaje siê tak¿e oksybutyninê, kapsaicynê, resi-

niferatoksynê i toksynê botulinow¹.

W przypadku trudnoci w opró¿nianiu pêche-

rza wywo³anych jego atoni¹ z niewielkim powo-

dzeniem stosuje siê leki a-adrenolityczne. Gdy ato-

nii pêcherza towarzyszy wzmo¿one napiêcie zwie-

racza zewnêtrznego, mo¿na spróbowaæ podaæ ba-

klofen. Chorzy maj¹cy trudnoci z opró¿nianiem

pêcherza mog¹ okresowo stosowaæ zabiegi ja³owe-

go samocewnikowania lub próbowaæ zabiegów

wspomagaj¹cych opró¿nianie pêcherza, takich jak

ucisk okolicy nad³onowej lub zabieg Valsalvy. Naj-

trudniejsze do opanowania s¹ zaburzenia zwi¹za-

ne z dyssynergi¹ wypieracza i zwieracza zewnêtrz-

nego. Wtedy próbuje siê stosowaæ kombinacjê oksy-

butyniny z baklofenem, tizanidyn¹ lub blokerami

receptora a 1 (terazosyna, doksazosyna lub tamsu-

lozyna), a tak¿e okresowe ja³owe samocewnikowa-

nie (szczególnie w przypadkach zalegania > 150 ml

moczu). W skrajnych przypadkach chorzy na SM

mog¹ wymagaæ cewnikowania na sta³e lub za³o¿e-

nia przetoki nad³onowej. Dobowe dawki leków za-

lecanych w zaburzeniach czynnoci pêcherza

przedstawiono w tabeli 2.

Zaburzenia w oddawaniu stolca stwierdza siê

u 4168% chorych na SM. Najczêstsz¹ dolegliwo-

ci¹ s¹ zaparcia. U pacjentów z SM stwierdza siê

brak przyspieszonej masowej perystaltyki jelita gru-

bego po posi³ku oraz paradoksalny skurcz miênia

³onowo-odbytniczego stwierdzany w badaniu de-

fekograficznym. Dodatkowymi czynnikami sprzy-

jaj¹cymi zaparciom s¹ brak ruchu oraz dzia³ania

niepo¿¹dane stosowanych leków, na przyk³ad trój-

piercieniowych leków przeciwdepresyjnych.

W leczeniu stosuje siê odpowiedni¹ dietê bogato-

resztkow¹, rodki zmiêkczaj¹ce ka³ i przeczyszcza-

j¹ce (doustnie oraz w postaci czopków) oraz okre-

sowo lewatywy. Rzadsze, ale zdecydowanie bar-

dziej dolegliwe dla chorych jest nietrzymanie stol-

ca. W takich przypadkach stosuje siê ³agodne czop-

ki, na przyk³ad parafinowe, by wytrenowaæ kon-

trolowane oddawanie stolca o okrelonej porze,

a w przypadku niepowodzenia próbuje siê poda-

wania oksybutyniny lub trójpiercieniowych leków

przeciwdepresyjnych.

Zaburzenia seksualne

Czêstoæ zaburzeñ seksualnych w przebiegu SM

wed³ug ró¿nych autorów wynosi 3080%. Zabu-

rzenia te mog¹ wynikaæ bezporednio ze zmian

demielinizacyjnych obejmuj¹cych g³ównie rdzeñ

126

www.ppn.viamedica.pl

Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj, Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego

krêgowy. Przyczyn¹ ich mog¹ byæ równie¿ inne

objawy neurologiczne wystêpuj¹ce w przebiegu

SM, takie jak zaburzenia czynnoci zwieraczy, nie-

dow³ad czy spastycznoæ, a tak¿e stosowane leki,

szczególnie przeciwdepresyjne. Czynnoci seksu-

alne u chorych mog¹ równie¿ zostaæ zaburzone

przez czynniki psychosocjalne oraz kulturowe

zwi¹zane ze schorzeniem podstawowym, na przy-

k³ad lêk przed nasileniem objawów lub brak ak-

ceptacji ze strony partnera. Do najczêstszych za-

burzeñ czynnoci seksualnych u mê¿czyzn nale¿¹

zaburzenia erekcji, a tak¿e ejakulacji, obni¿ona

zdolnoæ osi¹gania orgazmu oraz obni¿one libido.

Wród zaburzeñ wystêpuj¹cych u kobiet najpow-

szechniejszym jest spadek libido. Czêsto zg³asza-

nymi objawami s¹ równie¿ obni¿ona zdolnoæ do

osi¹gania orgazmu, dyspareunia, suchoæ pochwy

oraz os³abione doznania pochwowe.

Leczenie zaburzeñ seksualnych powinno siê

prowadziæ kompleksowo. Nale¿y rozwa¿yæ podjê-

cie ewentualnej psychoterapii, modyfikacjê prowa-

dzonego dotychczas leczenia preparatami przeciw-

depresyjnymi, a wreszcie specyficzn¹ farmakote-

rapiê. Obecnie w leczeniu zaburzeñ erekcji stosuje

siê przede wszystkim sildenafil inhibitor cGMP-

-specyficznej fosfodiesterazy typu V [6]. Chory

przyjmuje lek w dawce 25100 mg na 3060 minut

przed podjêciem aktywnoci seksualnej. Zalecane

s¹ równie¿ nowsze leki z tej samej grupy warde-

nafil i tadalafil. Nadal próbuje siê stosowaæ johim-

binê, agonistê receptora a 2 , w dawce 1020 mg p.o.

12 godziny przed odbyciem przez pacjenta sto-

sunku. Sugeruje siê równie¿ podawanie L-argini-

ny, bêd¹cej prekursorem tlenku azotu, czy apomor-

finy, maj¹cej wzmagaæ reakcjê erekcyjn¹. Leki po-

daje siê tak¿e bezporednio do cia³ jamistych

stosowana wczeniej papaweryna jest obecnie

zastêpowana przez prostaglandynê E1. Obecnie

mo¿na równie¿ podawaæ prostaglandynê E1 drog¹

docewkow¹. W skrajnych przypadkach mo¿na sto-

sowaæ czasowe lub implantowane na sta³e protezy

pr¹cia, a tak¿e pompy pró¿niowe.

W leczeniu zaburzeñ seksualnych u kobiet po-

dejmuje siê g³ównie edukacjê pacjentki i jej part-

nera w zakresie doskonalenia technik stymulacyj-

nych, aby skompensowaæ ograniczenia spowodo-

wane sam¹ chorob¹. W przypadkach, gdy suchoæ

pochwy stanowi g³ówne ograniczenie aktywnoci

seksualnej, zaleca siê stosowanie lubrykatorów.

ono u oko³o 1/3 pacjentów. Najczêciej dotyczy koñ-

czyn górnych, rzadziej dolnych, g³owy oraz tu³o-

wia. Dr¿enie, niezale¿nie od rodzaju, bardzo utrud-

nia pacjentom chorym na SM sprawne pos³ugiwa-

nie siê koñczynami; jeli dotyczy g³owy, mo¿e za-

burzaæ mowê, a w przypadku zajêcia tu³owia utrud-

nia prawid³owe siedzenie. Za wystêpowanie dr¿e-

nia odpowiedzialne s¹ uszkodzenia mó¿d¿ku i jego

po³¹czeñ z orodkami pnia mózgu i podkorowymi

w wyniku zmian demielinizacyjnych. W leczeniu

dr¿enia z niewielkim powodzeniem stosuje siê ben-

zodiazepiny, g³ównie klonazepam, a tak¿e propra-

nolol, prymidon, karbamazepinê, izoniazyd (z su-

plementacj¹ witaminy B 6 ) oraz, sporód leków prze-

ciwpadaczkowych nowej generacji, gabapentynê [7]

(tab. 3). Dr¿enie jest jednym z objawów SM naj-

trudniej poddaj¹cych siê leczeniu i przysparzaj¹-

cych najwiêcej cierpienia chorym. Przy ca³kowi-

tym braku powodzenia leczenia farmakologiczne-

go w wyspecjalizowanych orodkach neurochirur-

gicznych stosuje siê talamotomiê stereotaktyczn¹

[8] lub elektrostymulacjê wzgórza, przewa¿nie j¹-

dra brzusznego poredniego [9]. W dr¿eniu g³owy

mo¿na podj¹æ próbê leczenia wstrzykniêciami tok-

syny botulinowej w miênie szyi odpowiedzial-

ne za ruchy g³ow¹ [10]. Przy znacznie nasilonym

dr¿eniu koñczyn górnych, zaburzaj¹cym wykony-

wanie czynnoci dowolnych, u niektórych chorych

stosuje siê obci¹¿niki nadgarstków zmniejszaj¹ce

amplitudê dr¿enia i stabilizuj¹ce koñczynê.

Zawroty g³owy

Zawroty g³owy, zarówno o charakterze uk³ado-

wym, jak i nieuk³adowym, s¹ czêst¹ dolegliwoci¹

zg³aszan¹ przez chorych na SM. Ocenia siê, ¿e uk³a-

dowe zawroty g³owy ( vertigo ) wystêpuj¹ u oko³o

20% i stanowi¹ pierwszy objaw choroby u 1,7%

pacjentów. Najczêstsz¹ lokalizacj¹ zmian demieli-

nizacyjnych odpowiedzialnych za wyst¹pienie za-

wrotów g³owy s¹ okolica wejcia korzenia ( root

entry zone ) nerwu VIII oraz j¹dro przedsionkowe

Tabela 3. Leki stosowane w leczeniu dr¿enia

Lek

Dawka dobowa

Klonazepam

0,52 mg

Propranolol

40240 mg

Prymidon

25500 mg

Dr¿enie

Dr¿enie jest doæ czêstym objawem wystêpuj¹-

cym u chorych na SM. Ocenia siê, ¿e wystêpuje

Karbamazepina

2001200 mg

Izoniazyd

6001200 mg

Gabapentyna

1001200 mg

www.ppn.viamedica.pl

127

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

przyrodkowe. Zawroty g³owy wystêpuj¹ w SM

w formie nag³ej i wtedy mog¹ spe³niaæ kryteria

rzutu choroby lub w formie przewlek³ej. Jeli

zawroty s¹ silne oraz czêsto towarzysz¹ im wymioty

i utrzymuj¹ siê przez 23 dni nale¿y rozwa-

¿yæ leczenie metylprednizolonem, podobnie jak

w rzucie choroby. Przewlek³e zawroty g³owy naj-

czêciej maj¹ charakter nieuk³adowy stosuje siê

leki obni¿aj¹ce pobudliwoæ przedsionka, na przy-

k³ad betahistynê w dawce 2448 mg na dobê, lub

leki poprawiaj¹ce przep³yw mózgowy.

cjentów z postaci¹ pierwotnie lub wtórnie postê-

puj¹c¹ ni¿ u chorych z postaci¹ przebiegaj¹c¹ rzu-

tami. Wystêpowanie zjawiska zmêczenia nale¿y

wyranie ró¿nicowaæ z depresj¹ wystêpuj¹c¹

u chorych na SM i z podklinicznymi objawami os³a-

bienia si³y miêniowej. Do czynników nasilaj¹cych

zmêczenie w przebiegu SM nale¿¹: podwy¿szona

ciep³ota cia³a (zarówno wtórnie do temperatury

otoczenia, jak i pierwotnie jako efekt wysi³ku),

wspó³istniej¹ca depresja, ból i zaburzenia snu.

Zmêczenie mog¹ tak¿e nasilaæ podawane pacjen-

tom leki: obni¿aj¹ce napiêcie miêniowe, trójpier-

cieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepi-

ny, a tak¿e leki przeciwpadaczkowe.

Patogeneza zmêczenia pojawiaj¹cego siê u cho-

rych na SM jest do tej pory niejasna. Ró¿ne bada-

nia sugeruj¹ istnienie zwi¹zku miêdzy jego wystê-

powaniem a uszkodzeniem orodkowych dróg ru-

chowych, obni¿eniem aktywnoci metabolicznej

w korze przedczo³owej, przedruchowej, skorupie

i prawym dodatkowym polu ruchowym, a tak¿e

z dzia³aniem cytokin (TNFa, IL-1).

W przypadku zmêczenia pojawiaj¹cego siê po

raz pierwszy nale¿y przede wszystkim wykluczyæ

i wyeliminowaæ wymienione ju¿ czynniki nasila-

j¹ce oraz przeprowadziæ podstawowe badania do-

datkowe, takie jak: morfologia krwi, badania bio-

chemiczne, badanie ogólne i posiew moczu oraz

badanie hormonów tarczycy.

W zwalczaniu zmêczenia u chorych stosuje siê

aerobowe æwiczenia fizyczne, zmianê trybu ¿ycia

z eliminacj¹ czynników nasilaj¹cych objawy (czêst-

sze przerwy w pracy, klimatyzacja itp.) oraz lecze-

nie farmakologiczne najpowszechniej zaleca siê

amantadynê w dawce 200 mg na dobê. Lek jest sto-

sunkowo bezpieczny, a wystêpuj¹ce w czasie jego

przyjmowania dzia³ania niepo¿¹dane to najczêciej

marmurkowatoæ skóry koñczyn dolnych, zaburze-

nia gastryczne oraz zatrzymanie moczu, wystêpu-

j¹ce g³ównie u osób w podesz³ym wieku. Chorym

z objawami zmêczenia podaje siê równie¿ pemoli-

nê w dobowej dawce 18,75187,5 mg, chocia¿ jej

skutecznoæ wydaje siê w¹tpliwa. Mimo zachêca-

j¹cych wyników wczeniejszych badañ, modafinil

lek pobudzaj¹cy stosowany dot¹d w zwalcza-

niu nadmiernej sennoci w przebiegu narkolepsji

w leczeniu zmêczenia w przebiegu SM okaza³

siê nieskuteczny [11].

Depresja

Objawy depresji wystêpuj¹ u 4254% chorych na

SM i w wiêkszoci przypadków wymagaj¹ podawa-

nia leków przeciwdepresyjnych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e

ryzyko pope³nienia samobójstwa w tej populacji pa-

cjentów jest 7,5-krotnie wy¿sze ni¿ w populacji ogól-

nej. Wydaje siê, ¿e w przypadku SM depresja nie jest

jedynie reakcj¹ na chorobê przewlek³¹, a udzia³ w jej

patogenezie maj¹ prawdopodobnie tak¿e zmiany or-

ganiczne depresja czêciej wystêpuje u chorych

z zajêciem g³ównie mózgu ni¿ u chorych z pierwot-

nym zajêciem rdzenia krêgowego i mó¿d¿ku. W le-

czeniu depresji stosuje siê g³ównie inhibitory wy-

chwytu zwrotnego serotoniny, na przyk³ad fluokse-

tynê (20 mg/d.) czy paroksetynê (20 mg/d.), a tak¿e

trójpiercieniowe leki przeciwdepresyjne (szczegól-

nie u chorych z wspó³wystêpuj¹cym nietrzymaniem

moczu) lub tianeptynê.

Zmêczenie

Ocenia siê, ¿e problem zmêczenia ogólnego

( fatigue ) jako objawu choroby podstawowej doty-

czy 8097% chorych na SM. Jako zmêczenie okre-

la siê przyt³aczaj¹ce pacjenta uczucie braku ener-

gii i wyczerpania. Chorzy cierpi¹cy z powodu zmê-

czenia czêsto maj¹ uczucie, ¿e podejmowany przez

nich wysi³ek jest niewspó³miernie du¿y w porów-

naniu do czynnoci, jakie udaje siê im dziêki nie-

mu wykonaæ. Tacy pacjenci czasem nie podejmuj¹

¿adnej aktywnoci fizycznej, poza najprostszymi

czynnociami. Niekiedy wyranie oddziela siê

zmêczenie od mêczliwoci. Osoby skar¿¹ce siê

na mêczliwoæ odczuwaj¹ zmêczenie poszczegól-

nych grup miêni pojawiaj¹ce siê po wysi³ku,

a ustêpuj¹ce po krótkim spoczynku, co dotyczy

g³ównie miêni koñczyn dolnych. Poniewa¿ oba te

objawy wystêpuj¹ czêsto u tych samych chorych,

a nie jest pewne, czy patofizjologia obydwu zabu-

rzeñ jest ró¿na, zdaniem autorów mo¿na w³¹czyæ

je do wspólnej grupy, okrelanej jako zmêczenie.

Zmêczenie wystêpuje czêciej i jest ciê¿sze u pa-

Zaburzenia poznawcze

Zaburzenia poznawcze wystêpuj¹ u chorych na

SM z czêstoci¹ ocenian¹ na 4372%. Sporód pro-

cesów poznawczych najbardziej upoledzone zostaj¹:

128

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: