Klinika Dermatologiczna Gdańsk, xx.xx.xxxx
AMG
Historia choroby
Pacjent: xx
Asystent :
Student :
Dane personalne pacjenta:
Nazwisko i imię :
Data urodzenia :
Adres :
Stan cywilny :
Zawód :
Data przyjęcia :
Rozpoznanie przy przyjęciu: - Psoriasis vulgaris
- Obesitas
Aktualny wywiad dermatologiczny:
Początek objawów w postaci silnego świądu głowy pacjent datuje na czerwiec xxxx. Chory nie zwrócił wtedy uwagi na zmiany skóry owłosionej głowy. Z czasem na kończynach i tułowiu pojawiły się zlewne grudkowe wykwity, które pokryły się łuską (która, jak podaje, „odchodziła płatami”), pacjentowi dokuczał intensywny świąd w zmienionych zapalnie miejscach. Szczególnie silne zmiany dotknęły stóp (z powodu pęknięć skóry na podeszwach stóp pacjent nie był w stanie chodzić). Hospitalizowany w szpitalu w Elblągu (xx.xx.xxxx – xx.xx.xxxx, leczony :
· Ketokonazol, Metotrexat, Hydroxyzinum, Relanium, Amertil,
· miejscowo: pasta Ichtyoli, Laticort, Clotrimazolum, 5-15% maść salicylowa, Pyoctanina, ung. Cygnolini, ung. Gentamycyni)
gdzie nie udało się do końca opanować zmian.
W dniu przyjęcia do Kliniki Dermatologii AMG zmiany w postaci zlewnych zmian rumienowo-złuszczających obejmowały 60% powierzchni ciała.
Ogólny wywiad dermatologiczny:
Chory nie przebył dotychczas żadnych chorób skóry. W wywiadzie czerwone wykwity na powierzchni brzucha zanikłe samoistnie w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B (w xxxx).
Wywiad ogólny i rodzinny:
Chory lat xx, rencista (w xxxx wypadek na budowie: uraz głowy i lewej ręki).
Od wypadku leczy się w poradni zdrowia psychicznego.
Choruje na astmę oskrzelową (oboje rodzice również chorowali, zmarli w wyniku powikłań astmy) zaostrzenia obserwuje ze zmianą pogody oraz na wiosnę.
Przebyte choroby i hospitalizacje:
· xxxx : wirusowe zapalenie wątroby typu B
· xxxx : rozpoznano cukrzycę (obecnie bez leków)
Pacjent nie podaje żadnych dolegliwości ze strony układu krążenia.
Papierosy : pali, kilka dziennie
Alkohol : małe ilości
Warunki mieszkaniowe : dobre, mieszkanie w bloku, suche
Stale przyjmuje leki :
· Amizepin 1 tabl/d
· Clonazepan 2x1 tabl/d
· Verosipron
Obraz kliniczny dermatozy:
Skóra z bardzo masywnymi, zlewnymi zmianami rumieniowo-złuszczającymi umiejscowionymi głównie w obrębie klatki piersiowej, brzucha i dystalnych części kończyn.
Miejscowe zmiany nadżerkowe, silny świąd i pieczenie skóry.
Na plecach rozsiane zmiany grudkowe.
Intensywne złuszczanie w obrębie skóry owłosionej głowy.
W momencie rozpoczęcia obserwacji (xx.xx.xxxx) łuski (które przy przyjęciu pokrywały zmiany) występują jedynie na dystalnych częściach kończyn.
Intensywne rogowacenie podpaznokciowe paznokci stóp (mniej nasilone na rękach)
Badanie podmiotowe:
Chory :
Wrażenia ogólne: przytomny,
ułożenie: dowolne
kontakt słowny: utrudniony
Budowa ciała : znaczna otyłość
Skóra: barwa różowa
wykwity: w obrębie klatki piersiowej, brzucha i dystalnych części kończyn zlewne wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry. Miejscowe nadżerki. Na plecach rozsiane
wykwity grudkowe. Intensywne złuszczanie w obrębie skóry owłosionej głowy.
Objaw świecy stearynowej (+), objaw Auspitza (+)
blizny: lewa dłoń
ucielplenie: ciepła,
obrzęki: nie stwierdza się
tkanka podskórna: nadmiernie rozwinięta (otyłość)
Węzły chłonne: niemacalne
Głowa i szyja
Czaszka: średniomiarowa, na opuk niebolesna
punkty nerwu V: niebolesne
oczy: osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo
spojówki: blade
twardówki: lekko zażółcone
źrenice równe, okrągłe, wrażliwe na światło
ostrość wzroku: prawidłowa
nos symetryczny, drożny, wydzieliny nie stwierdza się
małżowiny uszne : zmiany grudkowe, stan zapalny
przewód słuchowy zewnętrzny : obecność łusek ,
wyrostek sutkowy i skrawek ucha: na ucisk niebolesne
Jama ustna:
Śluzówki: wilgotne
Język: nie obłożony, prawidłowo ruchomy, wilgotny
Migdałki: nie powiększone, czyste
uzębienie : zaniedbane, kilka zębów próchniczych
Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo
Tarczyca: niepowiększona
Klatka piersiowa
Wygląd ogólny: symetryczna
typ oddychania: brzuszny
ruchomość oddechowa: prawidłowa
ilość oddechów: 36/min
odgłos opukowy: jawny
Osłuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony, obecne rzężenia wilgotne i suche szmer oddechowy oskrzelowy nad tchawicą
Okolice serca: zewnętrznie bez zmian
uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, niewyczuwalne
Osłuchowo: akcja serca miarowa: 65/min
tony ciche
szmery: nie stwierdza się
tętno na tętnicach obwodowych: 65/min, zgodne z akcją serca, RR 145/85 mmHg
Jama brzuszna
Wygląd ogólny: brzuch symetryczny
Pępek: wciągnięty
Powłoki: miękkie, obrona mięśniowa prawidłowa
objawy otrzewnowe: ujemne, objaw Goldflama ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny
perystaltyka: prawidłowa
Wątroba i śledziona: niemacalne (chory otyły)
Trzustka: niemacalna
Nerki: niemacalne
Układ kostno-stawowy: zewnętrznie bez zmian, pacjent nie podaje dolegliwości
Badania dodatkowe
Badanie moczu (xx.xx.xxxx):
kolor: słomkowożółty
ciała ketonowe : śladowe
ciężar właściwy: 1.025, norma: 1.006 – 1.030
pH: 6.0, norma: 4.6 – 8.0
białka : śladowe (<0.3 g/l)
leukocyty : 10-18 w polu widzenia
liczne bakterie
glukoza: nie stwierdza się
Morfologia krwi (xx.xx.xxxx):
WBC: 3100/ml norma: 4500 - 11000/ml
RBC: 4.18 mln/ml norma: 4,2 - 5,4mln/ml
HGB: 14.7g/dl norma: 12 - 16g/dl
HCT: 40,4% norma: 45 - 50%
MCV: 96fL norma: 80 - 96Jl
MCH: 32,7 norma: 27 - 31pg
MCHC: 33,9 norma: 32 - 36g/dl
PLT: 93 tys/ml norma: 150000 - 400000/ml
Profil wątrobowy (xx.xx.xxxx):
glukoza: 90mg/100ml, norma: 70 - 110mg/dl
AlAT: 152 IU/dl, (26.11.2001 => 25 IU/dl) norma: 0 - 30IU/dl
AspAT: 178IU/dl, (26.11.2001 => 28IU/dl) norma: 10 – 40IU/dl
GGTP: 332 IU/dl (26.11.2001 => 11 IU/dl) norma: 6 – 28IU/dl
Zalecenia:
· Profil lipidowy ( w celu wprowadzenia Tigasonu)
·...
pajro