Udar mózgu
Fizjologia krążenia krwi
· zapotrzebowanie mózgu na glukozę: 115g/min
· przepływ mózgowy: 15% objętości minutowej, 55 ml/100g/min tkanki
· przepływ >30 ml/100g/min – przejściowe objawy niedokrwienia
· przepływ <10 ml/100g/min – objawy nieodwracalne niedokrwienia
· martwica nieodwracalna powstaje przy niedokrwieniu trwającym >9 minut
Ciśnienie perfuzyjne = systemowe ciśnienie tętnicze – śródczaszkowe ciśnienie żylne
Przepływ mózgowy =
Autoregulacja
1. Czynniki wewnątrzmózgowe
a. regulacja miogenna – efekt Baylissa:
↓ ciśnienia → skurcz naczyń → utrzymanie stałej perfuzji
↑ ciśnienia → rozkurcz naczyń
b. regulacja metaboliczna:
↑ pCO2 → rozkurcz naczyń mózgowych
↑ pO2 → skurcz naczyń
↓ pH → rozkurcz naczyń
c. regulacja endotelialna:
↑ wydzielania endoteliny → skurcz naczynia
d. regulacja autonomiczna
e. regulacja chemiczno-metaboliczna:
↓ przepływu → metabolizm beztlenowy → ↓pH, ↑pCO2 → rozkurcz naczyń
2. Czynniki zewnątrzmózgowe
a. czynniki hemodynamiczne: BP, rzut serca
b. czynniki hemoreologiczne: lepkość krwi, hematokryt
Autoregulacja działa jeśli naczynia mózgowe są sprawne (elastyczne), w zakresie ciśnień 70-180 mmHg.
Jeśli baroreceptory w zatoce żylnej lub łuku aorty są uszkodzone przez miażdżycę, to przy gwałtownych zmianach pozycji może dojść do ↓ BP. BP obniża się też podczas narkozy i krwawienia z przewodu pokarmowego.
Spadek ukrwienia mózgu → deficyt energetyczny → ↑ pCO2, ↓ pH → rozszerzenie naczyń w obrębie ogniska (tzw. perfuzja luksusowa). Pogłębiające się niedokrwienie → utrata zdolności do autoregulacji → porażenie naczyń w obrębie ogniska.
Jeśli naczynia wokół ogniska rozszerzą się (np. wskutek kwasicy), to krew będzie płynąć od ogniska do tkanki otaczającej – tzw. podkradanie śródczaszkowe. Skurcz naczyń w tkankach otaczających ognisko (np. wskutek alkalozy lub działania leków) → napływ krwi do ogniska – zespół Robin Hooda.
No-reflow phenomenon (brak napływu) – zachodzi, gdy nie następuje powrót krążenia z powrotem przepływu w naczyniu chwilowo zamkniętym.
Obustronna depresja – u niektórych chorych u których wystąpiło niedokrwienie w obrębie jednej półkuli pojawia się ognisko niedokrwienia również w drugiej półkuli.
Udar – definicja
Jest to nagłe pojawienie się ogniskowego deficytu neurologicznego lub globalnych zaburzeń czynności mózgu utrzymujących się powyżej 24 godzin lub kończących się śmiercią, o etiologii naczyniowej.
Objawy mogą się powoli nasilać, ale zawsze pojawiają się nagle.
Podział w zależności od czasu trwania i dynamiki
1. TIA – krótkotrwałe (24 godziny) niedokrwienie mózgu
2. RIND – przemijające (21 dni) niedokrwienie mózgu
3. udar dokonany – zmiany trwałe
4. udar niedokrwienny – zmiany mogą się wycofać
Epidemiologia
§ 3-cia co do częstości przyczyna zgonu, po 70 r.ż. – druga
§ w Polsce 50.000-70.000 udarów rocznie
§ śmiertelność 50%, reszta – trwałe inwalidztwo
Podział
1. Udar niedokrwienny (70%)
2. Udar krwotoczny (20%)
3. Krwotok podpajęczynówkowy (10%)
Wszystkie udary są niedokrwienne – krwotok powoduje ↓ ukrwienia reszty mózgu, wynaczyniona krew uciska tkanki sąsiadujące i upośledza napływ krwi do nich.
W udarze krwotocznym zmiany narastają szybciej i gwałtowniej – dlatego szanse na uruchomienie krążenia obocznego są mniejsze.
Zawał złośliwy – zawał przebiegający z ZWCS (klinicznie przypomina udar krwotoczny – szybka progresja, w badaniu obrazowym okazuje się, że to udar niedokrwienny).
Następstwem ↓ perfuzji jest deficyt energetyczny mózgu (DEM) → zaburzenie działania pompy Na/K → obrzęk mózgu → ITC → śmierć.
Patomechanizm obrzęku mózgu
Fizjologicznie:
przechodzenie wody do naczyń = przechodzenie wody do tkanek
Niedotlenienie – przesunięcie granicy w lewo:
przechodzenie wody do naczyń < przechodzenie wody do tkanek
Czynniki ryzyka
1. nadciśnienie – przestawia się poziom autoregulacji (skurcz następuje przy wyższym ciśnieniu)
2. choroby serca – skrzepliny
3. migotanie przedsionków
4. cukrzyca – angiopatie, zaburzenia metaboliczne
5. hiperlipidemia – miażdżyca
6. otyłość – miażdżyca, nadciśnienie
7. nikotynizm – miażdżyca, nadciśnienie
8. alkohol – miażdżyca
9. doustne środki antykoncepcyjne – zwiększona lepkość krwi
10. wiek
11. płeć
Ocena stanu chorego z udarem
Ocenia się stosując KM MOC (kliniczna metoda oceny motoryki ogólnej ciała):
1. Ocena ruchów dowolnych (skala Bydgoska)
2. Ocena układu koordynacyjnego (grupy motoryki ogólnej)
3. Ocena układu środkowego (skala ITC)
Skala Barthel:
1. Kontrola wypróżnienia
a. nietrzymanie 0 pkt.
b. sporadyczne nietrzymanie 1
c. prawidłowa 2
2. Oddawanie moczu
a. nietrzymanie 0
c. prawidłowe 2
3. Toaleta osobista
a. potrzebna pomoc 0
b. samodzielna 1
4. Przygotowanie do toalety osobistej
a. niezdolność 0
b. potrzebna pomoc 1
c. samodzielne 2
5. Karmienie
6. Przenoszenie z miejsca na miejsce
b. duża pomoc 1
c. mała pomoc 2
d. samodzielnie 3
7. Chodzenie
b. wózek inwalidzki 1
c. z pomocą 2
8. Ubieranie się
b. potrzebn...
pajro