………………………………………………………………..
miejscowość i data sporządzenia pisma
Sąd Rejonowy1)
Sąd Pracy
………………………………
adres sądu
Powód: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię, nazwisko i adres pracownika
Pozwany: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa i adres pracodawcy
POZEW O USTALENIE, ŻE ZDARZENIE JEST WYPADKIEM PRZY PRACY2)
Wnoszę o:
1) ustalenie, że zdarzenie, które miało miejsce w dniu …………………………… jest wypadkiem przy
data wypadku
pracy,
2) zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych
3) rozpoznanie sprawy także pod nieobecność powoda.
UZASADNIENIE
3)Powód jest zatrudniony u pozwanego na stanowisku …………………...……………………….. na umowę o
należy podać stanowisko pracy
pracę na czas nieokreślony.
dowód: 1) umowa o pracę
W dniu ……………………… powód został ……………………………………………………………………………………………
data wypadku należy opisać zdarzenie, które jest wypadkiem
W protokole powypadkowym stwierdzono, że wypadek miał miejsce w godzinach pracy. Pozwany nie uznał jednak zdarzenia za wypadek przy pracy ponieważ ………………………………………………………………….
należy podać przyczyny z powodu których nie
………………………………………………………………
uznano zdarzenia za wypadek przy pracy
dowód: 2) protokół powypadkowy
Zdaniem powoda zdarzenie to należy zakwalifikować jako wypadek przy pracy ponieważ …………………………………………………………………
należy wyjaśnić okoliczności i przyczyny wypadku
Wobec powyższego powództwo jest zasadne.
…………………………………………………
podpis powoda
Załączniki:
1. odpis pisma wraz z załącznikami4)
2. umowa o pracę
3. protokół powypadkowy
Objaśnienia:
1)Pozew o ustalenie że zdarzenie jest wypadkiem przy pracy wnosi się sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce siedziby pracodawcy, bądź przed sąd, w którego okręgu praca jest, była lub miała być wykonywana, bądź też przed sąd, w którego okręgu znajduje się zakład pracy.
2) W sytuacji, kiedy miał miejsce wypadek przy pracy, ale pracodawca nie uznaje go za taki, pracownik może złożyć powództwo do sądu o ustalenie, że zdarzenie jest wypadkiem przy pracy. Zgodnie z art. 3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków i pracy i chorób zawodowych Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
3) W uzasadnieniu pozwu pracownik powinien opisać okoliczności wypadku i jego skutki, a w miarę możliwości należy przytoczyć dowody na poparcie swoich twierdzeń np. dokumenty, świadków.
4) Do pisma procesowego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników dla doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych, np. jeżeli jest 1 pozwany do sądu składa się 2 egzemplarze pisma wraz z załącznikami (jeden dla sądu, jeden dla pozwanego).
Strona - 1 - z 2
romixb