Obrzeki.PDF

praktyka medyczna

Radosław Piotrowicz, Marek Ciecierski, Arkadiusz Jawień

Obrzęki limfatyczne

– leczenie

Mówi¹c o farmakoterapii obrzê-

ków limfatycznych, nale¿y wspomnieæ

o lekach diuretycznych. Cieszy³y siê

one uznaniem, dziêki szybko osi¹ga-

nej redukcji obrzêków. Obecnie pod-

kreœla siê jednak, ¿e nie wspomagaj¹

one usuwania bia³ka z tkanek, lecz po-

przez odwodnienie tkanek powoduj¹

wzrost stê¿enia bia³ka, co prowadzi do

zwiêkszenia ciœnienia onkotycznego

i szybkiego nawrotu obrzêku po odsta-

wieniu leku. Podwy¿szenie zawartoœci

protein nasila tak¿e procesy w³óknie-

nia. Istotnym problemem w obrzêkach

limfatycznych s¹ nawrotowe infekcje

tkanek, które przyczyniaj¹ siê do po-

g³êbienia istniej¹cych uszkodzeñ na-

czyñ ch³onnych. W wiêkszoœci przy-

padków czynnikiem etiologicznym s¹

paciorkowce. W przypadkach nawro-

towych zaka¿eñ zaleca siê stosowanie

penicylin w celach profilaktycznych

i leczniczych.

Zaburzenia czynności układu limfatycznego, polegające na

odprowadzeniu z tkanek zbyt małej ilości płynu limfatycz-

nego w porównaniu z ilością, która została tam odprowa-

dzona, nazywa się obrzękami limfatycznymi. W artykule

przedstawione zostały główne metody – zachowawcza

i chirurgiczna – leczenia obrzęków. Pomocne jest również le-

czenie środkami farmaceutycznymi.

Leczenie zachowawcze

W obrzêkach limfatycznych pierw-

szoplanow¹ rolê odgrywa leczenie za-

chowawcze, czyli zabiegi zmierzaj¹ce

do odprowadzenia p³ynu obrzêkowe-

go z tkanek. Szczególnie popularny

w ostatnich latach sta³ siê tzw. manu-

alny masa¿ limfatyczny, czyli forma fi-

zykoterapii, maj¹ca na celu przyspie-

szenie odprowadzania ch³onki poprzez

aktywacjê naczyñ obocznych i ³¹cz¹-

cych, a tak¿e u³atwienie jej przep³ywu

poprzez wêz³y ch³onne. Technika ta

ma niewiele wspólnego z powszech-

nie znanymi masa¿ami. Jej stosowanie

wymaga œcis³ej znajomoœci anatomii

uk³adu limfatycznego. Masa¿ zbyt sil-

ny i prowadzony w nieodpowiednich

kierunkach mo¿e przyczyniæ siê do

pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

opaski uciskowe,

poñczochy o stopniowanym uci-

sku, wygodniejsze w u¿yciu, któ-

re znajduj¹ równie¿ zastosowanie

w leczeniu niewydolnoœci ¿ylnej.

W przypadku niewydolnoœci lim-

fatycznej zaleca siê jednak stosowanie

wyrobów z materia³ów o mniejszej

rozci¹gliwoœci, które lepiej chroni¹

przed narastaniem obrzêków. Mecha-

nizm oddzia³ywania leczniczego kom-

presoterapii zale¿y od wzmo¿enia re-

absorbcji p³ynów tkankowych na po-

ziomie mikrokr¹¿enia, a tak¿e

poprawy wydolnoœci uk³adu ¿ylnego.

Pozytywnych efektów mo¿na siê spo-

dziewaæ u ok. 80 proc. pacjentów.

D³ugotrwa³e obrzêki z nasilonym

zw³óknieniem wi¹¿¹ siê z gorszymi

rezultatami. W wiêkszoœci przypad-

ków wystarczaj¹ce jest noszenie wy-

robów uciskowych ograniczonych do

poziomu kolana i tylko w trakcie dnia.

Od chorego wymaga siê systematycz-

nego noszenia trudnych do zak³adania

i niezbyt wygodnych poñczoch. Rol¹

lekarza jest wyjaœnienie sensu takiego

leczenia i jego umotywowanie.

Leczenie obrzêku limfatycznego

wymaga œcis³ej wspó³pracy z pacjen-

tem, koniecznej do uzyskania zadowa-

laj¹cych efektów terapeutycznych. Pa-

cjent musi znaæ naturê choroby, zda-

waæ sobie sprawê z jej przewlek³ego

charakteru i wystêpuj¹cych okresowo

nasileniach dolegliwoœci. Chorego na-

le¿y powiadomiæ, ¿e powinien unikaæ

wszelkich urazów zajêtej koñczyny,

gdy¿ mog¹ staæ siê Ÿród³em zaka¿eñ.

Wi¹¿e siê z tym stosowanie odpowied-

niego obuwia, unikanie chodzenia bo-

so poza domem itp. Przeciwwskazane

s¹ wszelkie injekcje, pobrania krwi,

zabiegi chirurgiczne, a nawet pomiar

ciœnienia têtniczego na chorej koñczy-

nie. Istotn¹ rolê odgrywa codzienna hi-

giena skóry – staranna pielêgnacja ska-

leczeñ, zwalczanie infekcji bakteryj-

nych i grzybiczych. Zalecane jest

stosowanie myde³ o kwaœnym pH.

Ograniczenia dotycz¹ równie¿ noszo-

nego ubioru: nie nale¿y nosiæ ubrañ

i bielizny obcis³ej, uwieraj¹cej w oko-

licach pachwin i do³ów pachowych.

Noszenie mocno zaciœniêtego paska

przy spodniach tak¿e przyczynia siê do

nasilenia obrzêków. Osoby cierpi¹ce

na obrzêki limfatyczne nie powinny

równie¿ korzystaæ z sauny, gor¹cych

k¹pieli, a wakacje spêdzaæ w krajach

o umiarkowanym klimacie. Powinni

równie¿ ograniczyæ spo¿ywanie d³u-

go³añcuchowych trójglicerydów i soli.

Chorym zaleca siê unikanie wysi³ku

fizycznego wi¹¿¹cego siê ze znacz-

nym obci¹¿aniem koñczyny (kultury-

styka, podnoszenie ciê¿arów), mo¿e to

Masa¿ limfatyczny jest równie¿ nie-

odzownym wstêpem do prowadzenia

terapii za pomoc¹ sekwencyjnego ma-

sa¿u pneumatycznego, który polega na

wywieraniu na skórê koñczyny ucisku

za pomoc¹ kolejno nape³nianych po-

wietrzem mankietów, co ma sprzyjaæ

reabsorbcji p³ynu obrzêkowego z tka-

nek. Nale¿y jednak zdawaæ sobie spra-

wê z mo¿liwoœci wyst¹pienia obrzêku

zewnêtrznych narz¹dów p³ciowych, co

wynika z przyspieszonego gromadze-

nia siê przemieszczonego dog³owowo

p³ynu, który nie mo¿e zostaæ odprowa-

dzony przez niedro¿ne naczynia ch³on-

ne. Zagro¿enie to jest szczególnie real-

ne, gdy leczona koñczyna nie zosta³a

uprzednio przygotowana za pomoc¹

masa¿u rêcznego.

leki flebotropowe:

– wzmagaj¹ tonus i kurczliwoœæ na-

czyñ ¿ylnych i limfatycznych,

– uszczelniaj¹ œródb³onek,

– hamuj¹ rozwój reakcji zapalnych,

benzopireny, które przyczyniaj¹

siê do redukcji obrzêków poprzez

stymulacjê makrofagów do prote-

olizy zalegaj¹cego w tkankach

bia³ka i w³ókien kolagenowych.

Przypisuje im siê równie¿ dzia³anie

przeciwzapalne i przeciwalergiczne.

Ka¿dy seans masa¿u rêcznego lub

pneumatycznego musi byæ zakoñczo-

ny za³o¿eniem opatrunku uciskowe-

go, co utrwala uzyskany efekt. Do

tego celu nadaj¹ siê:

Przewodnik

Lekarza

W leczeniu obrzêków limfatycz-

nych znajduje zastosowanie szereg

œrodków farmaceutycznych, m.in.:

praktyka medyczna

powodowaæ uszkodzanie naczyñ lim-

fatycznych. Dopuszczalne s¹ nato-

miast umiarkowane obci¹¿enia w trak-

cie spacerów, p³ywania czy jazdy na

rowerze.

które nastêpnie pozbawia siê naskór-

ka. Zabieg ten zawiera elementy tech-

niki zmniejszaj¹cej objêtoœæ obrzêk³ej

tkanki. Wraz z powiêzi¹ pokrywaj¹c¹

miêœnie pod p³atami skórnymi usuwa-

na jest podskórna tkanka t³uszczowa.

Uzyskane p³aty przemieszczane s¹ po-

miêdzy grupy miêœni uda i goleni. In-

terpozycja stwarza bliskoœæ naczyñ

g³êbokich i powierzchownych, co

umo¿liwia ich zespalanie siê i odp³yw

ch³onki poprzez nieuszkodzony uk³ad

g³êboki. Kr¹¿enie ch³onki jest równie¿

wspomagane przez kurcz¹ce siê miê-

œnie. W rok po zabiegu dobre rezulta-

ty stwierdza siê u ok. 60 proc. cho-

rych. W obrzêkach pierwotnych uzy-

skiwane rezultaty s¹ gorsze. Na

podobnych zasadach opiera³a siê za-

proponowana w 1967 r. przez Gold-

smitha operacja przemieszczenia

uszypu³owanego fragmentu sieci do

tkanki podskórnej uda. Nie stwierdzo-

no jednak, aby powodowa³o to wy-

tworzenie siê zespoleñ ch³onnych po-

miêdzy bogato unaczynion¹ sieci¹

i naczyniami ch³onnymi koñczyny.

wraz z obrzêk³¹ tkank¹ podskórn¹, co

prowadzi do zmniejszenia rozmiarów

i masy koñczyny, mog¹cego siêgaæ 80

proc. Pierwszy raz technika ta zosta³a

opisana przez Sistrunk’a. Jej modyfi-

kacja, opracowana w 1912 r. przez

Charles’a, znajduje zastosowanie

z pewnymi zmianami do dnia dzisiej-

szego. Zabieg polega na rozleg³ym

usuniêciu skóry i tkanki podskórnej

stopy i podudzia. Resekcji dokonuje

siê w miejscach powoduj¹cych ods³o-

niêcia œciêgien. Ods³oniêta w ten spo-

sób powiêŸ zostaje pokryta wykona-

nymi z wyciêtej skóry przeszczepami

skórno-naskórkowymi. W wyniku za-

biegu powstaje znaczna dysproporcja

miêdzy rozmiarami podudzia i uda.

Inn¹ wad¹ jest równie¿ wystêpowanie

patologicznych zmian w obrêbie po-

³o¿onych przeszczepów. Zabiegi re-

sekcyjne znajduj¹ g³ównie zastosowa-

nie w leczeniu s³oniowacizny. Jako

kontynuacjê leczenia nale¿y stosowaæ

kompresoterapiê zapobiegaj¹c¹ nara-

staniu obrzêku w pozostawionych

fragmentach skóry.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie zachowawcze jest sku-

teczne w wiêkszoœci przypadków,

jednak¿e istnieje grupa chorych mo-

g¹cych odnieœæ znaczne korzyœci

z leczenia chirurgicznego. Dotyczy to

przede wszystkim:

czêstych nawrotowych zapaleñ

naczyñ ch³onnych, potêguj¹cych

nasilenie obrzêków,

zagro¿enia rozwojem miêsakona-

czyniaka limfatycznego (limfan-

giosarcoma).

decyduj¹cym wskazaniem mog¹

byæ równie¿ wzglêdy kosmetyczne.

Zabiegów chirurgicznych nie nale-

¿y wykonywaæ w przypadkach, gdy

w skórze toczy siê aktywny proces za-

palny. Innym przeciwwskazaniem jest

obrzêk limfatyczny w fazie szybkiego

wzrostu, szczególnie u osób m³odych.

Wzglêdnym przeciwwskazaniem jest

niewielki obrzêk obwodowej czêœci

koñczyny, który z regu³y poddaje siê

leczeniu zachowawczemu.

Wzrastaj¹c¹ popularnoœci¹ ciesz¹

siê w ostatnim czasie zespolenia lim-

fatyczno-¿ylne: zespalaniu podlegaj¹

przekroje wêz³ów ch³onnych, które

wszczepiano pocz¹tkowo do du¿ych

¿y³. W ostatnim czasie, dla unikniêcia

refluksu i wykrzepiania krwi, zespole-

nia wykonuje siê do obocznic ¿ylnych

w bezpoœrednim s¹siedztwie zastawek.

Zamiast przekroju wêz³a próbuje siê

tak¿e zespalaæ koniec naczynia ch³on-

nego z ¿y³¹, metod¹ koniec do koñca.

Zabiegi te przynosz¹ dobre rezultaty

w obrzêkach przebiegaj¹cych z posze-

rzeniem naczyñ ch³onnych. Do grupy

tej nale¿¹ obrzêki wtórne oraz obrzêki

pierwotne w przebiegu hiperplazji i re-

fluksu ch³onnego. W przypadku re-

fluksu, dodatkowo podwi¹zaniu

w okolicy wiêzad³a pachwinowego

podlegaj¹ proksymalne naczynia

ch³onne, stanowi¹ce drogê wsteczne-

go nap³ywu ch³onki. Zespalaj¹c naczy-

nia limfatyczne z uk³adem ¿ylnym,

wyniki dobre i bardzo dobre osi¹gniê-

to u 78 proc. chorych w obserwacji 5-

letniej. Za g³ówn¹ przyczynê póŸnych

niepowodzeñ uwa¿a siê, postêpuj¹ce

wokó³ zespoleñ i zawê¿aj¹ce je, w³ók-

nienie i bliznowacenie.

Obrzęk limfatyczny

a lymphangiosarcoma

Miêsakonaczyniak ch³onny jest wy-

j¹tkowo z³oœliwym nowotworem roz-

wijaj¹cym siê na pod³o¿u przewlek³ych

obrzêków ch³onnych. Najczêœciej jest

spotykany u pacjentek po mastektomii.

Nowotwór mo¿e mieæ postaæ guza, za-

sinienia lub martwicy tkanki, rozwija

siê œrednio 11 lat po pierwotnym zabie-

gu operacyjnym. Problem dotyczy jed-

nej z 3 500 operowanych pacjentek,

szczególnie jeœli pooperacyjnie stoso-

wana by³a radioterapia. Pomimo agre-

sywnego leczenia, tylko 12,5 proc.

chorych prze¿ywa 5 lat. Rozwojem

lymphangiosarcoma zagro¿onych jest

ok. 10 proc. pacjentów z obrzêkiem

limfatycznym, którzy byli uprzednio

leczeni z powodu innych nowotworów.

Zabiegi operacyjne wykonywane

w obrzêkach limfatycznych polegaj¹

na redukcji masy zmienionej chorobo-

wo tkanki lub te¿ odbarczeniu naczyñ

ch³onnych. Pierwsze zabiegi drenuj¹-

ce uk³ad ch³onny datuje siê na pocz¹t-

ki XX w. W 1909 r. Handley wszcze-

pi³ podskórnie jedwabne w³ókna, któ-

re mia³y stanowiæ drogê dla

odprowadzania ch³onki. W póŸniej-

szych latach prowadzono próby z rur-

kami z gumy, poliuretanu, polietylenu

i porteksu. Niestety, odleg³e wyniki

tych zabiegów nie okaza³y siê zado-

walaj¹ce. Znacznie lepsze rezultaty

uzyska³ Thompson, który stworzy³

technikê tzw. pogr¹¿onego p³ata skór-

nego. Celem zabiegu jest stworzenie

warunków do powstawania zespoleñ

naczyñ ch³onnych powierzchownych

z uk³adem g³êbokim oraz z naczynia-

mi ¿ylnymi. Wykonuje siê pod³u¿ne

ciêcia skóry i tkanki podskórnej po

stronie bocznej i przyœrodkowej na ca-

³ej d³ugoœci koñczyny. Wypreparowa-

ne zostaj¹ p³aty skórno-podskórne,

lek. Rados³aw Piotrowicz

asystent Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej

Akademii Medycznej w Bydgoszczy

dr Marek Ciecierski

adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii

Akademii Medycznej w Bydgoszczy

konsultant regionalny w dziedzinie angiologii

województwa kujawsko-pomorskiego

Odmienn¹ kategoriê zabiegów sta-

nowi¹ operacje resekcyjne, podczas

których usuwa siê fragmenty skóry

prof. dr hab. Arkadiusz Jawieñ

kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej

Akademii Medycznej w Bydgoszczy

konsultant krajowy w dziedzinie angiologii

Przewodnik

Lekarza

osób z koñczyn¹ o nadmiernej

masie i rozmiarach, co staje siê

przyczyn¹ kalectwa,

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: