Rak tarczycy.pdf

S ZKOLENIE PODYPLOMOWE /P OSTGRADUATE EDUCATION

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology

Tom/Volume 61; Numer/Number 5/2010

ISSN 0423–104X

Komentarz do rekomendacji

„Diagnostyka i leczenie raka tarczycy”

Commentary to guidelines ”Diagnosis and treatment of thyroid cancer”

Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka

1 Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie,

Oddział w Gliwicach

2 Zakład Morfometrii Gruczołów Dokrewnych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Rekomendacje dla diagnostyki i leczenia raka tarczycy

przygotowane w tym roku w czasie II Zjazdu Polskie-

go Towarzystwa Tyreologicznego są wspólnym osią-

gnięciem wielu towarzystw naukowych, które wspól-

nie zorganizowały Konferencję Naukową „Rak Tarczy-

cy” jaką jednocześnie stanowił ten Zjazd. W niniejszym

komentarzu chciałybyśmy krótko omówić te zmiany

w stosunku do dotychczasowej praktyki, które zostały

wprowadzone do diagnostyki, głównie ultrasonogra-

ficznej, wola guzkowego oraz do zasad wykonania

i interpretacji BAC.

Najważniejsze zmiany w rekomendacjach dotyczą-

cych diagnostyki wola guzkowego i biopsji tarczycy

koncentrują się na trzech zagadnieniach:

— kwestii wyboru ognisk do biopsji spośród wielu

zmian mnogich;

— problemie ujednolicenia klasyfikacji wyników bio-

psji tarczycy i interpretacji ich znaczenia klini-

cznego;

— kwestii monitorowania zmian łagodnych.

Zmiana podejścia do wskazań do biopsji aspiracyj-

nej cienkoigłowej (BAC) tarczycy dotyczy przesunięcia

akcentów z rozmiaru zmiany typowanej do biopsji i jej

wyczuwalności w badaniu palpacyjnym na ultrasono-

graficzne cechy ryzyka złośliwości, które we wcześniej-

szych rekomendacjach były wymieniane przede

wszystkim w odniesieniu do zmian o rozmiarach poni-

żej 10 mm, gdyż ogniska większe oraz zmiany wyczu-

walne były kwalifikowane do biopsji niemal automa-

tycznie. Tak sformułowane rekomendacje budziły istot-

ne wątpliwości — pojawiało się pytanie czy na przy-

kład powierzchowna lokalizacja bardzo małych zmian

u szczupłych osób, powodująca ich wyczuwalność, jest

wystarczającym wskazaniem do biopsji, podobnie jak

rozmiar zmiany, w którym tylko jeden wymiar (najczę-

ściej długość) przekraczał 10 mm.

Ponadto tak sformułowane wskazania do biopsji nie

były zoptymalizowane pod kątem wykrywania raków

tarczycy na terenach endemicznych i postendemicz-

nych. Nie uwzględniały:

— zbliżonej częstości ujawniania nowotworów złośli-

wych — w tym raków z cechami inwazji pozatar-

czycowej — podczas BAC małych ognisk i większych

zmian [1–3] także według polskich analiz częstość

ujawniania raków w małych ogniskach (£ 1,0 cm)

i dużych zmianach podczas BAC jest podobna i pro-

porcjonalna do częstości ich nakłuwania [4];

— podobnego ryzyka ujawniania raka w zmianach

wyczuwalnych i niewyczuwalnych [3, 5, 6];

— podobnego ryzyka obecności raka u pacjentów

z guzkiem pojedynczym i osób z wolem wieloguz-

kowym [7, 8].

Obecne polskie rekomendacje uwzględniają aktu-

alną sytuację epidemiologiczną naszego kraju, w tym

fakt, że skuteczna profilaktyka jodowa jest prowadzo-

na dopiero od połowy lat 90. XX wieku. Częstość wola

guzkowego u osób urodzonych wcześniej jest nadal wy-

soka, duża jest też grupa osób z mnogimi zmianami

ogniskowymi. Ogniska w tarczycy są wykrywane pod-

czas badania ultrasonograficznego u około 80% doro-

słych pacjentek kierowanych do endokrynologa z po-

wodu podejrzenia choroby tarczycy, u większości spo-

śród nich (ok. 80%) mają one charakter mnogi [4]. Dane

te wyraźnie odróżniają polską populację od krajów

z wieloletnią wysoką podażą jodu [8–10]. W efekcie tych

różnic na terenach postendemicznych, takich jak Pol-

ska, selekcja zmian do BAC jest trudniejsza i mniej sku-

teczna w odniesieniu do ujawniania raków. Ponadto

Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb, Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut

im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach,tel.: +48 32 278 93 01, faks: +48 32 231 35 12, e-mail: bjarzab@io.gliwice.pl

569

Komentarz do rekomendacji „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy”

Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka

istnieje konieczność proporcjonalnie większego ogra-

niczenia liczby wykonywanych badań biopsyjnych. Sto-

sowanie na takich terenach dotychczasowych rekomen-

dacji (opartych przede wszystkim na ocenie rozmiaru

zmiany i jej wyczuwalności) powodowało niezwykle

wysoki procentowy udział kategorii zmian łagodnych

wśród wyników biopsji i niski odsetek kategorii zmian

złośliwych i podejrzanych w porównaniu z obszarami

z prawidłową podażą jodu.

Aktualne rekomendacje koncentrują się na ultraso-

nograficznych i klinicznych cechach ryzyka złośliwo-

ści ognisk i podkreślają, że rozmiar zmiany nie jest naj-

ważniejszym kryterium wyboru miejsca do BAC —

przede wszystkim należy nakłuwać ogniska z podej-

rzanym obrazem ultrasonograficznym, uszeregowane

według liczby i siły ultrasonograficznych cech ryzyka

złośliwości.

W odniesieniu do obecnych wskazań autorzy niniej-

szej pracy proponują podział ultrasonograficznych cech

ryzyka raka na dwie grupy — cechy o wysokiej i niż-

szej swoistości. Cechy o wysokiej swoistości — dużej

wartości predykcyjnej to:

— cechy przerzutów do węzłów chłonnych;

— cechy naciekania torebki tarczycy/okolicznych na-

rządów;

— obecność mikrozwapnień w ognisku (< 1–2 mm,

bez cienia akustycznego).

Cechy o niższej wartości predykcyjnej to:

— nieregularne, zrazikowe, zatarte granice;

— kształt na przekroju poprzecznym — zmiany

z wymiarem przednio-tylnym większym lub rów-

nym szerokości zmiany;

— hipoechogeniczność;

— obecność wzmożonych (chaotycznych) przepły-

wów wewnątrz zmiany.

Należy podkreślić, że ujawnienie cech przerzutów

do węzłów chłonnych powoduje konieczność poddania

ich biopsji. Żadna inna cecha, poza równoczesnymi prze-

rzutami do węzłów (oraz ewidentnymi przypadkami na-

ciekania okolicznych narządów), samodzielnie, nie ma

wystarczającej siły predykcyjnej, natomiast wystąpienie

2 lub więcej cech w guzku zwiększa ryzyko raka.

Wskazania do BAC zmiany ogniskowej tarczycy, po

wykryciu jej w innych niż USG badaniach obrazowych

opierają się na podobnych zasadach i zakładają wyko-

nanie ultrasonograficznej oceny gruczołu wraz z analizą

klinicznych i ultrasonograficznych cech ryzyka wystę-

powania raka tarczycy. Wyjątkiem jest ujawnienie ogni-

ska gorącego w badaniu pozytronowej tomografii emi-

syjnej (PET, positron emission tomography ) lub MIBI —

ogniska te cechują się udowodnionym większym ryzy-

kiem złośliwości [11, 12] i USG nie decyduje o poddaniu

ich biopsji, a służy monitorowaniu końca igły podczas

wykonywania nakłucia.

Niestety sposób oceny istotnych parametrów ultra-

sonograficznych nie jest nadal wystarczająco wystanda-

ryzowany, a ich jakościowy bądź półilościowy charakter

powoduje, że powtarzalność ich oceny nie zadowala

(szczególnie w przypadku mniej doświadczonych ultra-

sonografistów). Ponadto należy pamiętać, że parametry

te mają zróżnicowaną moc predykcyjną w zależności od

rozmiaru ognisk [6]. Hipoechogeniczność to cecha czuła,

ale mało swoista — większość szcze-gólnie małych zmian

łagodnych jest hipoechogeniczna. Z kolei obecność

w zmianie drobnych zwapnień to cecha o najwyższej swo-

istości, kilkukrotnie zwiększająca ryzyko raka, ale niskiej

czułości. Nieco niższą, ale także wysoką siłę predykcyjną,

głównie dla małych ognisk, ma wskaźnik kształtu zmia-

ny. Jego czułość jest jednak 2-krotnie wyższa dla zmian

poniżej 10 mm niż dla większych ognisk (60% v. 30% [6]).

Jest to parametr badany dopiero od kilku lat [9, 13], stąd

mniej popularny. Ograniczenia ma też ocena wzoru

unaczynienia ognisk, szczególnie w przypadkach ma-

łych zmian jest ona trudniejsza i mniej powtarzalna.

Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tar-

czycowego (ATA, American Thyroid Association ) próbują

powiązać wskazania do BAC z rozmiarem zmiany i siłą

predykcyjną ultrasonograficznych cech złośliwości —

im mniejsza siła cech tym większy rozmiar zmiany,

którą poddaje się BAC. Jednak podział ten w znacznym

stopniu ma tylko siłę uzgodnień ekspertów i nie jest do

końca spójny, dlatego nie został uwzględniony w ni-

niejszych rekomendacjach. W warunkach polskich jako

trudne, wręcz nierealne, oceniono pełne realizowanie

wskazania ATA określonego siłą B dotyczącego nakłu-

wania (wszystkich) zmian powyżej 1 cm litych, hipo-

echogenicznych. Duża liczba takich zmian wymusza

dokonywanie ich selekcji. Podobnie, dużo jest zmian

torbielowato-litych wykazujących choć jedną cechą

podejrzaną oraz zmian izo- lub hiperechogenicznych, li-

tych. Istotne jest więc podkreślenie roli USG w ustalaniu

kolejności bioptowania zmian — zaleca się, by w przy-

padku zmian mnogich nakłuwać przede wszystkim ogni-

ska z cechami o wysokiej swoistości w odniesieniu do

wykrywania raka oraz zmiany z kilkoma cechami o niż-

szej sile predykcyjnej. W polskich rekomendacjach przy-

jęto też kryterium 3–4 zmian łagodnych jako wystarcza-

jące dla wykluczenia złośliwości wola wieloguzkowego,

pod warunkiem zachowania kryteriów selekcji ognisk

do BAC pod kątem ryzyka ich złośliwości [8].

Należy też zwrócić uwagę, że aktualne rekomenda-

cje wskazują na cechy, które ułatwiają wybór negatyw-

ny zmian, czyli rezygnację z biopsji. Są to:

— „czysta” torbiel — bez cech litych;

— zwyrodnienie drobnotorbielowate/gąbczaste;

— guzek autonomiczny u pacjenta z niskim stężeniem

hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid secreting

hormone ).

570

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)

Ponadto wskazują na konieczność dokonywania

właściwego wyboru miejsca do BAC w obrębie wyty-

powanej zmiany:

— zmiana torbielowato-lita — wskazane nakłucie czę-

ści litej oraz ocena płynu uzyskanego w wyniku

opróżnienia części torbielowatej (zastosowanie

cytowirówki w przygotowaniu preparatów z ma-

teriału płynnego istotnie zmniejsza wówczas odse-

tek wyników niediagnostycznych [15]);

— zmiany lite — unikanie nakłuwania części central-

nej z powodu większego prawdopodobieństwa

występowania tam zmian martwiczych;

— duże guzki — wskazane wykonane co najmniej

2 nakłuć różnych obszarów guzka.

W bardzo małych zmianach o rozmiarach poniżej

5 mm, ze względu na: trudność oceny ich cech ultraso-

nograficznych wpływającą na skuteczność selekcji

zmian do biopsji, a także mniejszą pewność trafnego

pobrania materiału (szczególnie przy grzbietowym po-

łożeniu zmiany) oraz niższe ryzyko klinicznej złośliwo-

ści ewentualnych raków wskazane jest przede wszyst-

kim ich monitorowanie ultrasonograficzne ze szczegól-

nym uwzględnieniem tych parametrów, które mogą

mieć znaczenie w ujawnianiu inwazyjnych postaci

małych raków tarczycy i wówczas decydowanie o wy-

konaniu biopsji. Takie postępowanie nie obejmuje oczy-

wiście przypadków, w których obowiązują wskazania

do BAC ognisk niezależne od ich rozmiaru (przerzuty

do węzłów chłonnych, pozatorebkowy/wzrost, prze-

rzuty odległe) [1, 4, 16, 17]. Wśród parametrów wska-

zujących na zwiększone ryzyko obecności w zmianie in-

wazyjnej postaci mikroraka brodawkowatego tarczycy

wymienia się modelowanie torebki gruczołu przez zmia-

nę ogniskową lub podtorebkowe jej położenie oraz ce-

chy ultrasonograficzne wskazujące na obecność przerzu-

tów do węzłów chłonnych [17, 18]. Trzeba podkreślić, że

wartość predykcyjna tych cech jest bardzo zróżnicowa-

na, największą swoistość ma obecność w węzłach zwap-

nień oraz cech zwyrodnienia torbielowatego mogących

odpowiadać obszarom martwicy [19].

Ponieważ wskazania do biopsji tarczycy ogniskują

się na cechach ultrasonograficznych ujawnionych

zmian, ważne jest, by wynik badania USG zawierał

charakterystykę jak największej liczby zmian ognisko-

wych z uwzględnieniem ich wymiarów i cech istot-

nych w typowaniu zmian do BAC, a nie ograniczał się

do opisu zmiany dominującej. Raport z badania cyto-

logicznego powinien umożliwiać dokonanie identyfi-

kacji nakłutej zmiany także w innym ośrodku diagno-

stycznym. Dlatego też ultrasonograficzny opis tarczy-

cy wraz z oznaczeniem nakłutych zmian powinien być

dołączony do raportu/wyniku badania biopsyjnego.

Taka forma wyników pozwala na porównywanie cha-

rakterystyki ultrasonograficznej zmian i racjonalne po-

dejmowanie decyzji podczas wykonywania badań

kontrolnych.

Na skierowaniu na badanie biopsyjne, oprócz infor-

macji wymaganych w rekomendacjach, pożądane są

następujące dane:

— wynik TSH i ewentualnie jeśli było oznaczone

— anty-TPO ( thyroid peroxidase );

— informacje o innych chorobach układowych, auto-

immunologicznych;

— w razie innej choroby nowotworowej dane o spo-

sobie jej leczenia (napromienianie, chemioterapia);

— informacja o leczeniu jodem promieniotwórczym

(data leczenia);

— data operacji tarczycy (wynik badania histopa-

tologicznego);

— informacje o stosowanych lekach przeciwtarczyco-

wych — czas leczenia.

W odniesieniu do klasyfikacji wyników biopsji pol-

skie rekomendacje przyjmują stanowisko wyrażone

przez ekspertów Narodowego Instytutu Raka (NCI,

National Cancer Institute ) w Bethesda (Stany Zjednocz-

one) w 2008 roku, zgodnie z którym rozpoznanie cyto-

logiczne powinno być zakwalifikowane do jednej

z sześciu klas diagnostycznych. Rozpoznanie lub po-

dejrzenie nowotworu złośliwego stanowi jedno-

znaczne wskazanie do leczenia operacyjnego. Podej-

rzenie nowotworu pęcherzykowego oznacza, że w tym

przypadku patolog na podstawie badania cytologicz-

nego nie może zróżnicować, czy ma do czynienia z no-

wotworem złośliwym (rakiem pęcherzykowym lub in-

nym typem raka tarczycy, np. wariantem pęcherzyko-

wym raka brodawkowatego lub rdzeniastego), czy też

z nowotworem niezłośliwym (gruczolakiem pęcherzy-

kowym) lub wręcz zmianą nienowotworową — guz-

kiem hiperplastycznym czy zapaleniem tarczycy). Właś-

nie z tego względu, że zmiany nienowotworowe są tutaj

stosunkowo częste, patolodzy wzbraniają się przed sto-

sowaniem określenia „nowotwór pęcherzykowy” i wolą

bardziej neutralne określenie „podejrzenie nowotworu

pęcherzykowego (PNP)”. Niemniej, określenie to musi

być dobrze rozumiane przez klinicystów. Słowo „podej-

rzenie” wcale nie oznacza, że patolog nie jest jednoznacz-

nie przekonany o istnieniu cech cytologicznych kwalifi-

kujących tę zmianę (określaną wcześniej także jako „gu-

zek pęcherzykowy”) do kategorii, w której nie da się wy-

kluczyć istnienia nowotworu złośliwego (jak już

wspomniano, chodzi albo o raka pęcherzykowego, albo,

co może zdarzyć się nawet częściej, o wariant pęcherzy-

kowy raka brodawkowatego, w którym cechy raka bro-

dawkowatego nie są na tyle wyraźne, żeby go od razu

rozpoznać). Dlatego w znacznej części przypadków ko-

nieczne jest leczenie operacyjne, gdyż tylko pełne poope-

racyjne badanie histopatologiczne jest w stanie dać osta-

teczne rozpoznanie. Ponieważ w Polsce ryzyko ujawnienia

571

Komentarz do rekomendacji „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy”

Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka

złośliwości przy podejrzeniu nowotworu pęcherzyko-

wego jest niewielkie — rzędu około 5% — wskazania do

leczenia operacyjnego są indywidualizowane i w małych

guzkach (< 2, 3 cm) dopuszczalne jest odstąpienie od

leczenia operacyjnego, przy zachowaniu zasady uważ-

nego monitorowania klinicznego i ultrasonograficzne-

go. Co istotne i także nowe w rekomendacjach polskich

— jeżeli w scyntygrafii wykaże się autonomiczny cha-

rakter guzka, ryzyko złośliwości jest nieznaczące.

W dwóch pracach przedstawionych na tegorocznej

konferencji w Zakopanem [21, 22] wykazano, że ryzy-

ko ujawnienia raka w zmianach, w których postawio-

no rozpoznanie guzka pęcherzykowego (co wg nowych

rekomendacji odpowiada rozpoznaniu „podejrzenie

nowotworu pęcherzykowego”) wynosiło około 15%.

Jakkolwiek autorzy nie stosowali w tym przypadku sta-

łych wytycznych przy kwalifikowaniu do operacji,

można przyjąć, że ten materiał poddany był już wstęp-

nej preselekcji na podstawie kryteriów klinicznych i że

gdyby operację przeprowadzano we wszystkich przy-

padkach z tym rozpoznaniem, częstość ujawnionych

nowotworów złośliwych byłaby niższa.

Według danych ośrodka łódzkiego częstość ujaw-

niania raka dla rozpoznania guzka pęcherzykowego

(obecnie: „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”)

jest wyraźnie niższa (£ 10%, dane do 2008 roku) niż

dla rozpoznania guz/nowotwór oksyfilny (£ 35%), ale

dla obu zmian notowano duże różnice między kolej-

nymi analizowanymi 2-letnimi przedziałami czasowy-

mi) [4, 23]. Podobne dane na temat różnic w częstości

ujawniania raka w przypadku powyższych rozpoznań

cytologicznych (odpowiednio 15% dla nowotworu pę-

cherzykowego i 32% dla nowotworu oksyfilnego) po-

chodzą także z włoskiej pracy Sangalli i wsp. [24]. Na-

leży podkreślić, że jeżeli w rozpoznaniu cytologicznym

zostanie sformułowane podejrzenie nowotworu pęche-

rzykowego oksyfilnego, ryzyko ujawnienia złośliwości

jest wyraźnie wyższe i istnieją wskazania do leczenia

operacyjnego przeważającej większości tych guzków.

Dobre rozumienie rozpoznania „podejrzenie nowo-

tworu pęcherzykowego” będzie krytyczne dla właści-

wej interpretacji wyników biopsji przez lekarzy i pa-

cjentów. Biorąc pod uwagę nadinterpretację słowa „no-

wotwór”, należy rozważyć, czy nie byłoby przydatne

wpisywanie tego rozpoznania w postaci skróconej:

podejrzenie NP lub PNP. Należy z całą mocą podkre-

ślić, że określenia „guzek pęcherzykowy” i „guzek oksy-

filny” tracą walor rozpoznania cytologicznego i mogą

być używane tylko w kontekście klinicznym — guzkiem

pęcherzykowym jest guzek lub zmiana ogniskowa nie-

wyczuwalna palpacyjnie, w której w BAC postawiono

rozpoznanie „podejrzenie nowotworu pęcherzykowe-

go”, a guzkiem oksyfilnym — analogiczna zmiana,

w której zostało postawione podejrzenie nowotworu

oksyfilnego. Ważne, aby rozróżniać, że nie jest guzkiem

pęcherzykowym zmiana, w której postawiono rozpo-

znanie „zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona”!

Rekomendacje, na podstawie wytycznych amery-

kańskiego NCI, wprowadzają dodatkową kategorię cy-

tologiczną zmiany pęcherzykowej bliżej nieokreślonej,

w której cechy cytologiczne nie są wystarczające dla

wysunięcia podejrzenia nowotworu pęcherzykowego,

a która nie może jednak być określona z wystarczającą

pewnością jako zmiana łagodna. Przy tym rozpozna-

niu dopiero kolejne BAC, wykonane w odstępie

3–12 miesięcy, w zależności od klinicznego ryzyka zło-

śliwości, pozwolą określić dalszą strategię terapeutyczną.

Rekomendacje polskie bardzo jednoznacznie podają

kryteria rozpoznania PNP i rozpoznania zmiany pęche-

rzykowej bliżej nieokreślonej. W przypadku PNP nale-

ży rozważać, czy w danym przypadku podjąć leczenie

operacyjne czy obserwację chorego, zmiana pęcherzy-

kowa bliżej nieokreślona wymaga uściślenia rozpozna-

nia w kolejnej BAC wykonanej w późniejszym okresie.

Rozpoznanie zmiany łagodnej w BAC łączy się ni-

skim ryzykiem złośliwości (1–2% w przypadku stoso-

wania BAC wykonywanej pod kontrolą ultrasonogra-

ficzną), pod warunkiem że jest formułowane wyłącz-

nie wtedy, gdy uzyskany materiał spełnia ostre kryte-

ria jakościowe. Przy założeniu, że te kryteria są

spełnione, i pewności, że materiał pobrano w sposób

prawidłowy (trafny), nie ma konieczności powtarzania

biopsji. Dalsze decyzje, w odniesieniu do tej konkret-

nej zmiany ogniskowej, można podejmować na pod-

stawie rozpoznania zmiany łagodnej w BAC spełniają-

cej powyższe warunki. Zgodnie z międzynarodowymi

rekomendacjami — obecne rekomendacje polskie nie

zawierają już wymagania powtarzania takiej BAC, je-

żeli nie obserwuje się istotnego klinicznie wzrostu guz-

ka (> 50% objętości wyjściowej lub > 20% długości śred-

nicy z powiększeniem co najmniej 2 wymiarów o co

najmniej 2 mm) (ATA) i/lub pojawienia się/nasilenia nie-

pokojących cech klinicznych bądź ultrasonograficz-

nych. Niemniej, w razie wątpliwości klinicznych, po-

wtórzenie BAC po 6–12 miesiącach jest jak najbardziej

uzasadnione, szczególnie dla zmian, w których są obec-

ne ultrasonograficzne cechy złośliwości [26]. Przeciw-

nicy wykonywania kontrolnych biopsji w przypadku

niestwierdzenia cech progresji guza zwracają uwagę,

że badania te z reguły nie przynoszą istotnej zmiany

kategorii wyniki cytologicznego, za to zmniejszają efek-

tywność ekonomiczną diagnostyki tarczycy i narażają pa-

cjentów na stres związany z obawą przed rakiem. Z kolei

zwolennicy takich badań podkreślają, że należy wykonać

co najmniej 1, 2 kontrolne BAC w celu zmniejszenia ryzy-

ka uzyskania wyniku fałszywie ujemnego powstałego na

przykład w następstwie nietrafienia w zmianę (szczegól-

nie w przypadku jej małych rozmiarów i położenia

572

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)

w grzbietowej części płatów). W przypadku bardzo dłu-

giego okresu obserwacji pacjenta (kilkanaście i więcej lat),

zasada ograniczania się tylko do 1–2 badań cytologicznych

wydaje się mniej racjonalna, nie ma jednak ścisłych wy-

tycznych w tym zakresie.

Jeżeli kryteria oceny jakości bioptatu nie są spełnio-

ne, biopsję określa się jako niediagnostyczną. W tej sy-

tuacji wskazania do leczenia operacyjnego są formuło-

wane przy uwzględnieniu klinicznych cech ryzyka zło-

śliwości, a w przypadku, w którym podejmuje się ob-

serwację, kolejną biopsję wykonuje się, w zależności od

wskazań klinicznych, za 3–12 miesięcy. W interpretacji

konieczne jest jednak uwzględnienie kontekstu klinicz-

nego, gdyż w niektórych chorobach tarczycy nie da się

uzyskać materiału cytologicznego spełniającego wszyst-

kie kryteria jakościowe. Te sytuacje są szczegółowo

wymienione w rekomendacjach.

W przypadku uzyskania dwóch kolejnych biopsji

niediagnostycznych z badanej zmiany, należy indywi-

dualnie oszacować ryzyko kliniczne obecności raka

w guzku. Dla zmian litych rekomendacje kładą więk-

szy nacisk na wybór leczenia operacyjnego (ale pod-

kreślają możliwość postępowania zachowawczego z za-

strzeżeniem konieczności czujnej obserwacji), a dla

ognisk torbielowato-litych przewidują przede wszyst-

kim leczenie zachowawcze (z możliwością leczenia ope-

racyjnego). Według Brytyjskiego Towarzystwa Tarczy-

cowego (BTA, British Thyroid Association ) kliniczna czuj-

ność powinna być większa, gdy w obrazie mikroskopo-

wym dominują krew i histiocyty, bez komórek

pęcherzykowych — BTA zaleca, by taki wynik trakto-

wać jako bardziej podejrzany, w porównaniu z wyni-

kiem, w którym przy braku komórek pęcherzykowych

dominuje koloid [27]. Według danych z ośrodka łódz-

kiego częstość stwierdzania nowotworu (łagodnego

bądź złośliwego) w pooperacyjnym badaniu histopa-

tologicznym w zmianach litych, z których 2-krotnie

uzyskano niediagnostyczny materiał jest większa, niż

w zmianach, z których podczas drugiej BAC pobrano

materiał diagnostyczny. Nie obserwowano takich róż-

nic w odniesieniu do raków. Jednak „ryzyko ujawnie-

nia raka” było w takiej sytuacji większe niż w przypad-

ku zaliczenia bioptatu do kategorii zmian łagodnych

(ok. 7% v. 2%) [15]. Podobne dane publikują także inni

autorzy [28]. Wszyscy się zgadzają, że w przypadkach

„czystych torbieli”, ze względu na niskie ryzyka raka

zakłada się postępowanie zachowawcze.

Na koniec warto wspomnieć o możliwości wykona-

nia oznaczenia stężenia parathormonu (PTH), kalcyto-

niny, tyreoglobuliny w materiale uzyskanym z prze-

płukania igły biopsyjnej po wykonaniu rutynowego

rozmazu. Metoda ta znacząco wspomaga BAC w na-

stępujących sytuacjach klinicznych:

— oznaczenie tyreoglobuliny wspomaga rozpoznanie

przerzutu zróżnicowanego raka tarczycy do węzła

chłonnego (nie ma natomiast znaczenia dla oceny

ryzyka złośliwości guzka tarczycy) [29, 30];

— oznaczenie PTH pomaga zlokalizować przytarczy-

cę i rozpoznać gruczolaka u chorych z nadczynnoś-

cią przytarczyc [31, 32];

— oznaczenie kalcytoniny wspomaga lokalizację ogni-

ska pierwotnego i przerzutów raka rdzeniastego

tarczycy [33].

Piśmiennictwo

1. Berker D, Aydin Y, Ustun I i wsp. The value of fine-needle aspiration

biopsy in subcentimeter thyroid nodules. Thyroid 2008; 18: 603–608.

2. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G i wsp. Ultrasonography-guided fine-

needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathologi-

cal findings. Clin Endocrinol (Oxf ) 2004; 60: 21–28.

3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A i wsp. Risk of malignancy in nonpal-

pable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler

features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941–1946.

4. Słowińska-Klencka D, Popowicz B, Lewiński A i wsp. The fine-needle

aspiration biopsy efficacy of small thyroid nodules in the area of recently

normalized iodine supply. Eur J Endocrinol 2008; 159: 747–754.

5. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspi-

ration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules Thyroid 1998;

8: 989–995

6. Popowicz B, Klencki M, Lewiński A i wsp. The usefulness of sonographic

features in selection of thyroid nodules for biopsy in relation to the no-

dule’s size. Eur J Endocrinol 2009; 161: 103–111.

7. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA i wsp. Cancer risk in patients with

cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multino-

dularity. Am J Med 1992; 93: 363–369.

8. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM i wsp. Prevalence and distribution

of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on

sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3411–3417.

9. Kim EK, Park CS, Chung WY i wsp. New sonographic criteria for recom-

mending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of

the thyroid AJR. Am J Roentgenol 2002; 178: 687–691.

10. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasono-

graphy-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. En-

docr J 2008; 55: 135–142.

11. Choi JY, Lee KS, Kim HJ i wsp. Focal thyroid lesions incidentally identi-

fied by integrated 18F-FDG PET=CT: clinical significance and improved

characterization. J Nucl Med 2006; 47: 609–615.

12. Hurtado-López LM, Arellano-Montańo S, Torres-Acosta EM i wsp. Com-

bined use of fine-needle aspiration biopsy, MIBI scans and frozen sec-

tion biopsy offers the best diagnostic accuracy in the assessment of the

hypofunctioning solitary thyroid nodule. Eur J Nucl Med Mol Imaging

2004; 31: 1273–1279.

13. Cappelli C, Castellano M, Pirola I i wsp. Thyroid nodule shape suggests

malignancy. Eur J Endocrinol 2006; 155: 27–31.

14. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR. Revised American Thyroid Asso-

ciation management guidelines for patients with thyroid nodules and

differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167–1214.

15. Słowińska-Klencka D, Sporny S, Klencki M i wsp. Nondiagnostic cytolo-

gical outcome of thyroid biopsy and risk of thyroid malignancy. Endocr

Pathol 2004; 15: 65–75.

16. Mazzaferri EL, Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid

nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck

ultrasonography to define the extent of tumor invasion? Thyroid 2008;

18: 597–602.

17. Kwak JY, Kim EK, Youk JH i wsp. Extrathyroid extension of well-diffe-

rentiated papillary thyroid microcarcinoma on US. Thyroid 2008; 18:

609–614.

18. Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors and therapeutic strategies for diffe-

rentiated carcinomas of the thyroid. Endocr J 2009; 56: 177–192.

19. Leboulleux S, Girard E, Rose M i wsp. Ultrasound criteria of malignancy

for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thy-

roid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3590–3594.

20. Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP i wsp. The National Cancer Institute Thy-

roid fine needle aspiration state of the science conference: a summation.

Cyto Journal 2008; 5: 1–17.

573

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: