ciesn_nadgarstka z praktyki gabinetu.pdf

Z pRAKTYKI GAbINETu

nadgarstka

Cieśń kanału nadgarstka (CKN) jest najczęstszą

chorobą ludzkich rąk. Jest mononeuropatią z ucisku

i według różnych statystyk dotyczy od 1 do 14%

populacji dorosłych ludzi.

ANATOMIA

garstka (np. w wyniku przeciążenia spo-

wodowanego wykonywaną pracą bądź

aktywnością izyczną – stale utrzymywa-

ne zgięcie grzbietowe podczas wykony-

wania pracy, nieprawidłowe pozycje wyj-

ściowe podczas wykonywania ćwiczeń

izycznych, uprawiania dyscyplin sporto-

wych przeciążających nadgarstek, np. jaz-

da na rowerze).

2. Współistnienie dyskopatii szyjnej. U 74%

chorych obie te patologie wysterują rów-

nocześnie. Prawdopodobnie nerw musi

być wstępnie uciśnięty na poziomie krę-

gosłupa szyjnego, by osłabiony rozwinął

się w chorobę obwodową – stwierdzono,

że ucisk nerwu w odcinku proksymalnym

może predysponować do pojawienia się

objawów neuropatii uciskowej w odcin-

ku dystalnym oraz że dwa miejsca ucisku,

z których każde samo z siebie nie mogło-

by dawać objawów, w połączeniu powo-

dują wystąpienie objawów zespołu uci-

skowego. Fenomen ten nazwano double

crush syndrome.

3. Współistniejące schorzenia, takie jak:

sarkoidoza, berolioza, bruceloza, różycz-

ka, błonnica, HIV, cukrzyca, amyloido-

za, ciąża, niedobory witamin B1, B6, B12,

E lub PP.

4. Urazy – złamanie kości nadgarstka lub

nasady dalszej kości promieniowej (wylew

krwi w obręb ograniczonej przestrzeni ja-

ką jest kanał nadgarstka powoduje wzrost

ciśnienia ww. okolicy).

Pojawiają się charakterystyczne objawy

choroby: drętwienie, mrowienie i ból pal-

ców, głównie kciuka i palca wskazujące-

go, nadwrażliwość na chłód. Ból nasila się

nocą, budzi ze snu. Często promieniuje do

ręki i karku, podobnie jak w dyskopatii krę-

gów szyjnych. Potem następuje osłabie-

nie mięśni dłoni (zanik zginacza krótkiego

kciuka, odwodziciel krótki kciuka). Trud-

no ją zacisnąć w pięść, uchwycić uszko i-

liżanki lub kubka.

Kanał nadgarstka jest włóknisto-kostnym

tunelem, zbudowanym z kości i więza-

deł nadgarstka, tworzących przyśrodko-

wą, boczną i tylną ścianę oraz ze ściany

przedniej uformowanej przez więzadło

poprzeczne nadgarstka i troczek zgina-

czy. Powięź przedramienia przechodzi

w więzadło poprzeczne nadgarstka, któ-

re jest oddzielone od rozcięgna przez war-

stwę tkanki tłuszczowej. Grubość trocz-

ka zginaczy nad kanałem nadgarstka jest

10 razy większa niż powięzi przedramie-

nia. Wewnątrz kanału nadgarstka przebie-

ga nerw pośrodkowy wraz z dziewięcio-

ma ścięgnami zginaczami do palców I–V.

Nerw pośrodkowy dzieli się w okolicach

dystalnego końca troczka na 3 nerwy dło-

niowe wspólne i gałąź wsteczną ruchową

do mięśni kłębu.

Bezpośrednią przyczyną powstania zespo-

łu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone

ciśnienie w kanale powodujące ucisk ner-

wu pośrodkowego, jego niedokrwienie

i w rezultacie upośledzenie funkcji nerwu.

GŁÓWNE CZYNNKI RYZYKA

Wiek powyżej 40 lat

Płeć żeńska

Podwyższony wskaźnik BMI

Wykonywanie pracy wymagającej po-

wtarzających się ruchów w nadgarst-

ku (głównie zgięcia grzbietowego oraz

supinacji)

Niektóre choroby ogólnoustrojowe

Urazy

Miejscowe stany zapalne

Palenie tytoniu

Najczęstsze przyczyny powstawania obja-

wów składających się na ZCN to:

1. Stany zapalne w obrębie pochewek ścię-

gien wchodzących w skład kanału nad-

RÓŻNICOWANE:

Dyskopatia szyjna (nie wyklucza ist-

42 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Cieśń kanału

Z pRAKTYKI GAbINETu

ZdJ. 1 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-

KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-

KOwEgO PRZY ZgIęCIu gRZBIETOwYm

RęKI w NAdgARsTKu w CZAsIE dO 1

mINuTY

ZdJ. 2 uCIsK NAd NERwEm POśROd-

KOwYm – wYwOłANIE PAREsTEZJI

w ZAKREsIE uNERwIENIA NERwu PO-

śROdKOwEgO PO uCIśNIęCIu PALCEm

BAdANEgO OKOLICY BRuZdY ZgIęCIO-

wEJ NAdgARsTKA NAd NERwEm

POśROdKOwYm w CZAsIE 1 mINuTY

ZdJ. 3 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-

KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-

KOwEgO PRZY ZgIęCIu gRZBIETOwYm

RęKI w NAdgARsTKu wZmOCNIONYm

ZgIęCIEm PALCA 2. w CZAsIE dO 1 mI-

NuTY

ZdJ. 4 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-

KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-

KOwEgO PRZY ZgIęCIu dłONIOwYm

RęKI w NAdgARsTKu w CZAsIE dO 1

mINuTY

ZdJ. 5 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-

KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-

KOwEgO PRZY ZgIęCIu dłONIOwYm

RęKI w NAdgARsTKu wZmOCNIONY

uCIsKIEm PALCEm BAdANEgO OKOLI-

CY BRuZdY ZgIęCIOwEJ NAdgARsTKA

NAd NERwEm POśROdKOwYm w CZA-

sIE dO 1 mINuTY

nienia ZCN)

Choroby naczyniowe – głównie cho-

roba Raynaud

Wysoki ucisk na nerw pośrodkowy – na

poziomie łokcia, zespół mięśnia na-

wracacza

Polineuropatie

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

RSD (zespół sztywnej ręki) – algody-

stroia

i może rozszerzać się na ramię i przed-

ramię

Następuje utrata precyzji ruchów,

osłabienie siły mięśniowej, wypada-

nie przedmiotów z rąk

raz USG może pokazać, czy występuje

spłaszczenie nerwu pośrodkowego, po-

grubienie troczków zginaczy, deforma-

cje nerwu pośrodkowego w kanale nad-

garstka, wzmożone ukrwienie.

TESTY pROWOKACYJNE

EMG

Test Phalena odwrotny (zdj. nr 1)

Test uciskowy (zdj. nr 2)

Test naprężenia (zdj. nr 3)

Test Phalena (zdj. nr 4)

Test mieszany (zdj. nr 5)

BADANIA DODATKOWE:

USG kanału nadgarstka

EMG

Rezonans magnetyczny

USG

USG bardzo precyzyjnie pozwala ocenić

stan nerwu pośrodkowego, a tym samym

zdiagnozować ZCN. Pogrubienie nerwu

pośrodkowego powyżej 9 mm pozwala

podejrzewać istnienie ZCN, powyżej zaś

15 mm daje prawie 100% pewności, że

mamy do czynienie z ZCN. Ponadto ob-

Złotym standardem w diagnozowaniu

ZCN jest połączenie badania przedmio-

towego z badaniem elektroneuroizjo-

logicznym. Badania elektroneuroizjolo-

giczne uważa się za najczulsze badanie,

umożliwiające potwierdzenie rozpozna-

nia neuropatii uciskowych. Wskaźnikiem

ZCN jest zwolnienie szybkości przewo-

dzenia we włóknach czuciowych nerwu

w miejscu przejścia przez nadgarstek.

Inne przydatne parametry to wydłuże-

nie latencji końcowej przy prawidłowej

szybkości przewodzenia we włóknach

ruchowych, cechy odnerwienia i reiner-

wacji w badanym mięśniu abduktor pol-

licis brevis.

bADANIE

Pierwszoplanowe znaczenie ma wywiad

z pacjentem, z którego wynikają następu-

jące objawy kliniczne:

Drętwienie lub mrowienie w obsza-

rze zaopatrywanym przez nerw po-

środkowy (głównie nadgarstek oraz

palce 1–3)

Uczucie sztywności i obrzęku ręki

Bóle rąk w nocy i drętwienie w cią-

gu dnia

Objawy nasilają się w nocy

Z czasem ból pojawia się w ciągu dnia

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

MRI (rezonans magnetyczny)

NEUROMOBILIZACJE

PIR

STRETCHING

ELEMENTY PNF

ĆWICZENIA STABILIZACYJNE

NUKA PRAWIDŁOWEGO „UŻYWANIA”

NADGARSTAKA W TRAKCIE PRACY

I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

KINESIOLOGY TAPING

ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE

PRZY NIESKUTECZNEJ FIZJOPTWERA-

PII TRWAJĄCEJ POWYZEJ 6–12 TYGO-

DNI – LECZENIE OPERACYJNE – EN-

DOSKOPOWE ODBARCZENIE NERWU

POSRODKOWEGO

OpIS pRZYpADKu

Jako badanie o największej rozdzielczości

wśród badań obrazowych wydaje się gó-

rować nad innymi, szczególnie w rozpo-

znawaniu ZCN o niewielkim nasileniu lub

przy wykrywaniu stanów powodujących

ucisk, takich jak stany zapalne pochewek

ścięgien lub różnego rodzaju guzy (7).

Pacjent: zawodnik grupy kolarskiej Body

Dry Airco Team, lat 27.

Rozpoznanie: Zespół cieśni nadgarstka (ZCN)

Objawy: drętwienia i mrowienia podczas

treningów kolarskich, bóle nocne wybu-

dzające ze snu.

Uchwytna przyczyna dolegliwości: prze-

ciążenia podczas treningów, hipermobil-

ność stawów nadgarstka.

Terapia 4 tyg., 3x w tygodniu.

LECZENIE

FIZYKOTERAPIA

MASAŻ FUNKCYJNY

FIZYKOTERApIA

Laseroterapia

ZdJ. 6 BIOsTYmuLACJę LAsEROwą LA-

sEREm IR

ZdJ. 7 BIOsTYmuLACJę LAsEROwą

LAsEREm IR

ZdJ. 8 BIOsTYmuLACJę LAsEROwą LA-

sEREm IR – usTAwIENIA PARAmETRów

ZABIEgu

Ultradźwięki

ZdJ. 9 NAdźwIęKAwIANIE OKOLICY KA-

NAłu NAdgARsTKA. TKANKA NERwO-

wA JEsT sZCZEgóLNIE wRAżLIwA NA

uLTRAdźwIęKI. sTOsuJE sIę Tu TYL-

KO mAłE dAwKI Od 0,05 dO 0,5 w/Cm²,

KTóRE dZIAłAJą ZARówNO PRZECIw-

BóLOwO, JAK I ZwIęKsZAJą sZYB-

KOść PRZEwOdZENIA NERwów OB-

wOdOwYCH

ZdJ. 10 NAdźwIęKAwIANIE OKOLICY

KANAłu NAdgARsTKA

ZdJ. 11 PARAmETRY NAdźwIęKAwIANIA

OKOLICY KANAłu NAdgARsTKA

44 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

Terapia wysokonapięciowa

ZdJ. 13 PARAmETRY TERAPII wYsOKO-

NAPIęCIOwEJ dLA ZCN

ZdJ. 12. TERAPIA PRZECIwOBRZęKOwA PRądEm wYsOKIEgO NAPIęCIA. PRąd wYsOKO-

NAPIęCIOwY (HVPC) JEsT TO JEdNOFAZOwY PRąd ImPuLsOwY, w KTóRYm BLIźNIACZE

ImPuLsY O CZAsIE TRwANIA KRóTsZYm Od 0,1 ms POwTARZANE są Z CZęsTOTLIwOśCIą

Od 1 dO 100 HZ. ZAsTOsOwANIE dO sTYmuLACJI TAK KRóTKIEgO CZAsu ImPuLsu wY-

mAgA wYTwORZENIA wYsOKIEgO NAPIęCIA (dO 500V) w CELu POwsTANIA OdPOwIEd-

NIEgO PRądu wYwOłuJąCEgO sTYmuLACJę NERwów. w TKANCE POwsTAJE BARdZO

mAłY PRąd śREdNI 1,2-1,5 mA, dZIęKI CZEmu NIE mA NIEBEZPIECZEńsTwA POwsTAwANIA

usZKOdZEń ELEKTROCHEmICZNYCH w sKóRZE. TERAPIA PRądEm wYsOKONAPIęCIO-

wYm sTOsOwANA JEsT sZCZEgóLNIE w LECZENIu TRudNO gOJąCYCH sIę RAN, A TAKżE

NAPIęCIu mIęśNIOwYm, OBRZęKu I w sTYmuLACJI mECHANIZmów KRążENIA.

MASAŻ FuNKCYJNY

ZdJ. 14 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI

PRZEdRAmIENIA. ROZCIągANIE gRuPY

ZgINACZY PRZEdRAmIENIA POgłęBIONE

BIERNYm ZgIęCIEm gRZBIETOwYm NAd-

gARsTKA (wYdłużANIE PRZYCZEPów)

ZdJ. 15 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI

PRZEdRAmIENIA

ZdJ. 16 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI

PRZEdRAmIENIA

ZdJ. 17 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI

PRZEdRAmIENIA

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

NEuROMObILIZACJE

ZdJ. 18 BAdANIE POwIERZCHNI

gRANICZNEJ (TZw. „łOżA NERwów” )

– TKANEK OTACZAJąCYCH uKłAd

NERwOwY (śCIęgIEN, mIęśNI, POwIęZI,

NACZYń KRwIONOśNYCH), usTALANIE

ICH ZwIąZKu ZE ZmIANAmI w dYNAmI-

CE NERwów POPRZEZ wYKONYwANIE

RuCHów CZYNNYCH I BIERNYCH sTA-

wów NAdgARsTKA I sTAwów Z NImI

ZwIąZANYCH.

ZdJ. 19 BAdANIE BIERNEgO RuCHu

ZgIęCIA gRZBIETOwEgO NAdgARsTKA

– TECHNIKA OTwIERANIA

ZdJ. 20 NEuROmOBILIZACJA NERwu

POśROdKOwEgO – NAdgARsTEK

I PALCE ROZLuźNIONE, OdwIEdZENIE

w sTAwIE RAmIENNYm, sTAw łOKCIO-

wY w ZgIęCIu. ZgOdNIE Z ZAsAdą

PRACY JAK NAJdALEJ Od usZKOdZE-

NIA – mOBILIZuJEmY POCZąTKOwO

POPRZEZ ZgIęCIE BOCZNE sZYI,

OBNIżENIE łOPATKI.

ZdJ. 21 NEuROmOBILIZACJA POPRZEZ

wYPROsT sTAwu łOKCIOwEgO

ZdJ. 22 NEuROmOBILIZACJA POPRZEZ

RuCHY NAdgARsTKA PRZY ZgIęTYm

sTAwIE łOKCIOwYm.

ZdJ. 23 NEuROmOBILIZACJA NERwu

POśROdKOwEgO PRZY PEłNYm

NAPIęCIu

pIR

ZdJ. 24 PIR – RELAKsA-

CJA POIZOmETRYCZ-

NA ZgINACZY PRZEd-

RAmIENIA – NAPIęCIE

ZgINACZY PRZY mAKsY-

mALNYm OPORZE TERA-

PEuTY PRZEZ OKOłO

10–20 sEKuNd

ZdJ. 25 BIERNE ROZ-

CIągNIęCIE ZgINACZY

PRZEdRAmIENIA PRZEZ

TERAPEuTę PRZY ROZ-

LuźNIONYCH mIęśNIACH

PACJENTA

ZdJ. 26 KOLEJNA FAZA

PIR – POZYCJA wYJśCIO-

wA – wIęKsZE ZgIę-

CIE gRZBIETOwE NAd-

gARsTKA – uZYsKANE

POPRZEdNIą TECHNI-

Ką. NAPIęCIE ZgINACZY

PRZY mAKsYmALNYm

OPORZE TERAPEuTY

PRZEZ OKOłO 10–20

sEKuNd

ZdJ. 27 POgłęBIENIE

BIERNEgO ZgIęCIA

w NAdgARsTKu

46 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: