Rehabilitacja w chorobach obturacyjnych płuc (Dolecki).pdf

Rehabilitacja w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych

Rehabilitation in pulmonary obstructive diseases

Mgr Włodzimierz Dolecki, dr n. med. Witold Rongies

Zakład Rehabilitacji SPCSK w Warszawie

Znaczącą rolę w leczeniu obturacyjnych chorób układu oddechowego spełnia fizjoterapia. Jej składowe: kinezyterapia i

fizykoterapia przynoszą ulgę pacjentom, co jest widocznym dowodem ich skuteczności.

Nie wystarczy, jak niektórzy myślą stworzyć warunki umożliwiające samodzielne chodzenie, by zostały zaspokojone wszystkie

fizyczne i psychiczne potrzeby człowieka chorego. Spektrum działania fizjoterapii powinno być bardzo szerokie i obejmować

profilaktykę, edukację chorych, ocenę wydolności, sposoby treningu, oddziaływania psychospołeczne, zasady postępowania w

poszczególnych jednostkach chorobowych, a także stworzenie i realizowanie programu fizjoterapii w warunkach szpitalnych i

ambulatoryjnych.

Wskazaniem do fizjoterapii jest:

astma oskrzelowa

przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP)

rozstrzenie oskrzeli

spastyczne zapalenie oskrzeli

mukowiscydoza

Fizjoterapia chorób obturacyjnych układu oddechowego zależy od okresu choroby, ogólnego stanu chorego i jego wydolności

krążeniowo-oddechowej.

Duże znaczenie ma kwalifikacja do rozpoczęcia rehabilitacji. Gdy w wyniku chorób następuje zmniejszenie aktywności fizycznej,

ograniczenie możliwości zawodowych, obniżenie standardu życia, uzależnienie czynności życiowych od osób trzecich, wystąpienie

zaburzeń psychospołecznych (niepokoju, depresji), zaburzenia czynności płuc, zmniejszenie utlenowania krwi tętniczej (4), to jest to

dowód, że konieczne staje się rozpoczęcie procesu rehabilitacji.

Oczywiście istnieją przeciwwskazania do rehabilitacji. Według zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji

Kardiologicznej i Pulmonologicznej , są to m in.:

niestabilna choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność krążenia, znaczna niewydolność prawokomorowa, ciężkie

nadciśnienie tętnicze, ciężkie zaburzenia czynności wątroby, uogólniony proces nowotworowy, udar mózgu z upośledzeniem funkcji,

zaburzenia czynności poznawczych, ciężka choroba psychiczna, uzależnienie od leków i narkotyków (4).

Jednak w wielu tych przypadkach można również pomóc choremu. Trzeba tylko dostosować liczbę i wielkość bodźców do jego

aktualnego stanu.

W wyniku choroby następuje upośledzenie sprawności ruchowej człowieka. Dzieje się tak w wyniku: ograniczenia siły i wytrzymałości

mięśni, bólów stawowych, zmniejszenia zakresów ruchów, obawy przed zmęczeniem, nieakceptowania wysiłku jako formy terapii,

obniżenia możliwości kompensacyjnych układu oddechowego i krążenia, zmniejszenia saturacji krwi w czasie wysiłku. Duszność

wysiłkowa, zmniejszenie ogólnej aktywności, trudności w radzeniu sobie z chorobą i stresem z tym związanym, ograniczenie

możliwości chodu i poruszania się, kłopoty z podstawową samoobsługą, utrata albo ograniczenie aktywności zawodowej (4),

pogarszają jakość życia.

Dlatego też, by ocenić wydolność wysiłkową należy wykonać próbę marszową w czasie 6 lub 12 minut; próbę maksymalnej tolerancji

wzrastającego wysiłku na bieżni, cykloergometrze; ewentualnie próbę wysiłkowa o submaksymalnym obciążeniu (4). Gdy wydolność

zostanie oceniona, następuje wybór ćwiczeń stosowanych w terapii poszczególnych chorób układu oddechowego. Mogą to być

ćwiczenia ogólnokondycyjne, ogólnousprawniające, oddechowe, korekcji postawy, rozluźniające. Obciążenia stosowane przy

ćwiczeniach wysiłkowych powinny być ustalone na poziomie 50-70% (4) lub trochę powyżej maksymalnego poziomu progu

beztlenowego zdrowego człowieka.

Podczas ćwiczeń powinniśmy przestrzegać pewnych zasad. Zasady cykliczności tzn. odpowiedniego stosunku wysiłku do

wypoczynku, zasady specyficzności tzn. doboru ćwiczeń ukierunkowanych na określony cel i wykonywanych w określony sposób,

zasady wszechstronności tzn. wyboru działań, których głównym celem powinien być wszechstronny rozwój fizyczny. W związku z tym

powinny być stosowane różnorodne ćwiczenia. Będą one rozwijały wszystkie grupy mięśniowe, usprawniały ruchy klatki piersiowej i

zwiększały wydolność krążeniowo-oddechową.

W tych chorobach układu oddechowego, których największym problemem jest nadprodukcja wydzieliny w drzewie oskrzelowym,

posługujemy się wieloma metodami oczyszczającymi oskrzela i płuca.

Metody oczyszczające drogi oddechowe

pozycje drenażowe

pozycje drenażowe wg Hassa

technika zmiennego ciśnienia wydechowego (Flutter)

technika dodatniego ciśnienia wydechowego (maska PEP)

trening autogeniczny

technika natężonego wydechu

technika aktywnego cyklu oddechego

wysokoczęstotliwościowy masaż klatki piersiowej (13)

Pozycje drenażowe (ryc. 1a,b). Pod pojęciem pozycji drenażowych rozumie się takie ułożenie pacjenta, by z odpowiednio

zorientowanych oskrzeli pod wpływem siły grawitacji następował odpływ wydzieliny. Drenaż może wspomagać fizjoterapeuta

poprzez wstrząsanie, blokowanie ruchów klatki piersiowej, oklepywanie, masaż wibracyjny lub inne metody omówione w następnych

punktach. Ten zabieg nie może być jednak stosowany bez ograniczeń u wszystkich chorych. Chory, ze znacznym stopiem

niewydolności krążeniowo-oddechowej, ciężkim nadciśniem tętniczym ma mniejsze możliwości stosowania drenażu w pozycji

Trendelenburga z uwagi na problemy mogące wyniknąć z takiego ułożenia ciała. Pozycje drenażowe stosujemy w zależności od

wskazań nawet 2-3 razy dziennie po 30-40 min (7) .

Rycina 1a. Pozycje drenażowe w chorobach układu

oddechowego - płuco lewe (16)

Rycina 1b. Pozycje drenażowe w chorobach układu

oddechowego - płuco prawe (16)

Pozycje drenażowe wg Hassa są to zmodyfikowane pozycje drenażowe. Modyfikacja polega na przyjmowaniu ich na bardzo krótki

czas 10-5 sek. w każdym ułożeniu. Oczywiście można je stosować tylko wtedy, gdy pacjent nie ma znacznej niewydolności

oddechowej, a układ krążeniowy jest wydolny. Jedna sesja trwa około 30 min i powtarza się ją 2-3 razy dziennie (7).

Wykonywanie wydechów przez urządzenie typu Flutter , to technika

zmiennego ciśnienia wydechowego (ryc. 2). Zmiany ciśnienia (10-20

cm H2O) w drogach oddechowych powstają w wyniku oscylacji

metalowej kulki. Kulka unosząc się przepuszcza powietrze, a opadając

hamuje jego wypływ. To sprawia, że powietrze w oskrzelach wprawiane

jest w drgania. Drgania przenoszone są na ściany oskrzeli i znajdującą się

na nich wydzielinę, rozbijają ją i powodują łatwiejsze wykrztuszenie.

Opór wydychanego powietrza reguluje się poprzez ustawienie Fluttera:

bardziej pionowe ustawienie zwiększa, a bardziej poziome zmniejsza ten

opór (ryc. 3). Zabieg wykonuje się w pozycji siedzącej lub w pozycjach

drenażowych. Kontynuuje się go aż do uzyskania wykrztuszenia i

możliwie jak największego oczyszczenia oskrzeli, jednak bez

doprowadzenia do dużego zmęczenia i nasilenia duszności. Terapię

powtarza się w razie potrzeby kilka razy w ciągu dnia (8).

Rycina 2 i 3. Flutter i jego ustawienie w celu zwiększenia

lub zmniejszenia oporu wydechowego (2)

Technika dodatniego ciśnienia wydechowego (ryc. 4). Użycie maski PEP pozwala na

zastosowanie techniki dodatniego ciśnienia wydechowego, która polega na wydychaniu powietrza

przez urządzenie mające zastawkę na wydechu. Musi dojść do wzrostu ciśnienia (od 10 nawet do

100 cm H2O) w drogach oddechowych, które spowoduje otwarcie zastawki i wypuszczenie

wydychanego powietrza. To sprowokuje chorego do kaszlu i w efekcie do wykrztuszenia

wydzieliny. Czas trwania zabiegu to 15 min 2-3 razy dziennie (3).

Rycina 4. Urządzenie do

ćwiczeń, zwiększające opór

wydychanego powietrza (8)

Trening autogeniczny (ryc. 5) to oddychanie różnymi objętościami powietrza. Ma to spowodować

przesunięcie zalegającej wydzieliny najpierw z najmniejszych do średnich i na końcu do

największych oskrzeli. Kończymy sekwencję skutecznym kaszlem. Charakterystyczną cechą tej

techniki jest trzysekundowa pauza na szczycie każdego wdechu. Wykonujemy ten zabieg 2 razy

dziennie po 30 min w pozycji siadu lub leżenia na plecach (8).

Rycina 5. Sposób oddychania w drenażu

autogenicznego; metoda belgijska (8)

Technika natężonego wydechu polega na wykonywaniu 1-2 natężonych wydechów z równoczesnym wymawianiem litery "H" (tzw.

huff). Można ją wykonywać w dwojaki sposób. Z zaangażowaniem klatki piersiowej i brzucha lub tylko ze skurczem mięśni brzucha i

rozluźnieniem klatki piersiowej (3).

Technika aktywnego cyklu oddechowego składa się z następujących po sobie czynności (ryc. 6):

oddychania kontrolowanego - spokojne oddychanie z aktywnością wszystkich mięśni oddechowych

ekspansywnych ćwiczeń torakalnych - głębokie oddychanie ze spokojnym wydłużonym wydechem przy zastosowaniu

masażu wibracyjnego lub oklepywania i wstrząsania klatki piersiowej

techniki natężonego wydechu - tak jak omówiono wcześniej

Ten rodzaj ćwiczeń oddechowych powinien być

stosowany przez 15 do 30 minut w każdej pozycji

drenażowej (dwie pozycje) (8).

Rycina 6. Technika aktywnego cyklu oddechowego (8)

Należy pamiętać, że zastosowanie nieodpowiedniej techniki mogłoby doprowadzić do spowodowania większej duszności lub do

pogorszenia stanu pacjenta. Np. technika natężonego wydechu zastosowana w napadzie duszności astmy oskrzelowej. Dlatego

poszczególne techniki mogą, czy powinny być stosowane tylko do wybranych jednostek chorobowych układu oddechowego.

Skuteczność ich wzrasta, jeżeli stosujemy leki mukolityczne oraz rozszerzające oskrzela. Takie postępowanie z jednej strony ułatwia

wykrztuszenie wydzieliny, z drugiej zabezpiecza pacjenta przed wystąpieniem większej duszności. Stosuje się przeważnie nebulizację

z leków, posługując się inhalatorami dyszowymi coraz rzadziej ultradźwiękowymi. Duże znaczenie ma moment przeprowadzenia

nebulizacji i czas zastosowania technik drenażowych. Stosujemy je bezpośrednio po nebulizacjach, np. z soli fizjologicznej czy

Mucosolvanu. U chorych na mukowiscydozę, u których stosujemy antybiotyki wziewnie, drenaż oskrzelowy powinien być

zastosowany bezpośrednio przed nebulizacją, a u leczonych Pulmozyme drenaż stosujemy po upływie 2-4 godzin.

Niezwykle ważną sprawą jest również prawidłowy sposób kaszlenia. Ta bardzo męcząca i wyczerpująca czynność sprawia, że pacjenci

boją się i starają się ją ograniczać. Zmniejszenie wysiłku przy kaszlu można osiągnąć próbując go przerwać, wykonując dwa, trzy

spokojne wdechy i wydechy przez nos. Warunkiem prawidłowego oddychania jest oczywiście drożny nos.

Czynnikiem wspomagającym są również warunki w jakich przeprowadzana jest terapia. Pomieszczenie powinno być ciepłe, a

wilgotność powietrza podwyższona.

W procesie leczenia ważne są również ćwiczenia oddechowe, masaże rozluźniające, nauka skutecznego kaszlu, ćwiczenia

ogólnousprawniające, ogólnokondycyjne oraz korekcji postawy (2).

Rehabilitacja w astmie

W postępowaniu rehabilitacyjnym w tej jednostce chorobowej niezwykle ważne jest wytłumaczenie choremu istoty jego choroby.

Znając sposoby postępowania w przypadku wystąpienia duszności i w okresie remisji choroby, chory zaczyna zachowywać się

bardziej racjonalnie, a co za tym idzie mniej emocjonalnie. To z kolei powoduje mniejsze napięcia mięśni oraz mniejszy skurcz oskrzeli,

tym samym mniejszą duszność. Dlatego należy chorego nauczyć przyjmowania pozycji ułatwiających oddychanie w napadzie

duszności (ryc. 7a,b). Gdy mamy do czynienia z dusznością o nasileniu małym i średnim jest to tzw. pozycja rozluźniająca (7). Najłatwiej

osiągnąć ją siedząc na krześle ze zgiętymi i złączonymi ze sobą przedramionami, opierając je o stół lub jeszcze wyższy mebel, głowa

spoczywa na przedramionach. Pozycja ta pozwala na rozluźnienie mięśni obręczy barkowej, grzbietu i brzucha. Wszystkie wymiary

klatki piersiowej ulegają powiększeniu. Jeżeli dołączymy do tego oddychanie przeponowe i wydychanie powietrza przez zwężone

usta ułożone jak do gwizdania lub dmuchania na świecę (zapobieganie mechanizmowi wentylowemu) atak duszności będzie można

przetrwać łatwiej, a nawet zmniejszyć jego nasilenie.

Rycina 7a. Zalecana pozycja ciała w napadzie o niewielkim

nasileniu duszności (2)

Rycina 7b. Przyjmowana pozycja ciała w

napadzie duszności o dużym nasileniu (2)

W przypadku gdy atak duszności w dalszym ciągu się nasila i coraz trudniej nam kontrolować narzuconą pozycję, każdy chory

powinien przyjąć takie ustawienie ciała, które ma wypraktykowane od dawna. Z reguły jest to pozycja siedząca lub stojąca z

ustabilizowaniem obręczy barkowej tzn. oparcie rąk o uda, stół, złapanie za siedzisko krzesła. Rodzina osoby z astmą oskrzelową

powinna być również nauczona, jak pomagać choremu w czasie ataku astmatycznego. Między innymi może to być rozcieranie

rękoma klatki piersiowej i grzbietu (szczególnie w napadzie duszności o nasileniu małym) w celu większego rozluźnienia mięśni. Nie

wolno natomiast w takim stanie oklepywać, ponieważ może dojść do jeszcze większego skurczu oskrzeli. Nie można również, z tego

samego powodu, w tym stanie wykonywać ćwiczeń leczniczych. Są one wprowadzane dopiero po ustąpieniu ostrego okresu choroby.

Stosuje się ćwiczenia rozluźniające, czynne wolne a potem oporowe przepony, korekcji postawy, ogólnousprawniające i

ogólnokondycyjne o natężeniu dostosowanym do stanu chorego. Można również stosować zabiegi fizykalne takie jak, np. interdyn

(prądy interferencyjne). W późniejszym okresie intensywność ćwiczeń wzrasta. Stwierdzono, że skurcz oskrzeli wywoływany krótkim

intensywnym wysiłkiem po odpoczynku i ponownym wysiłku jest mniejszy. Oznacza to możliwość stosowania ćwiczeń

interwałowych. Długie intensywne wysiłki są przeciwskazane. Trzeba unikać także przy wysiłkach dużych różnic temperatury

wdychanego powietrza.

Rehabilitacja w POCHP

W niezaawansowanym okresie choroby możemy stosować całą gamę zabiegów leczniczych (fizykoterapia, kinezyterapia). W POCHP

mogą dominować objawy PZO lub rozedmy. Rozedmę charakteryzuje wdechowe ustawienie klatki piersiowej, zwiększenie napięcia

mięśniowego, zmieniony stosunek wdechu do wydechu.

Napięcie mięśniowe możemy zmniejszyć stosując ćwiczenia rozluźniające, masaż rozluźniający, trening autogenny Schultza, czy inne

metody relaksacyjne oraz fizykoterapię (solux z czerwonym filtrem, pole elektromagnetyczne, masaż podwodny w tanku Hubarda czy

w wannie kanadyjskiej).

Wdechowe ustawienie klatki piersiowej jest spowodowane większą objętością płuc oraz pracą dodatkowych mięśni wdechowych.

Płuca spychają przeponę w dół, zmniejsza się amplituda jej ruchu, a to powoduje, że i ruch oddychania dolnożebrowego jest mniejszy.

Klatka piersiowa staje się bardzo mało elastyczna. Często mamy równocześnie zwiększone opory w drogach oddechowych.

Te czynniki sprawiają, że choremu trudno nabrać powietrza do płuc (trudności z obniżeniem ciśnienia w klatce piersiowej), żeby zrobić

wydech chory musi zaangażować nie uruchamiane w normalnych warunkach mięśnie wydechowe (wzrost ciśnienia w klatce

piersiowej). Obie fazy oddychania stają się bardzo nasilone. W takich przypadkach, aby zapobiec lub zmniejszyć duszność, chorzy

oddychają przez tzw. zasznurowane usta (zniwelowanie mechanizmu wentylowego). Podczas takiego oddychania ciśnienie w

strukturach otaczających oskrzela jeszcze bardziej wzrasta, co doprowadza do jeszcze większego zapadania się oskrzeli nasilając

duszność. Należy zatem wydychać powietrze, układając wargi jak do dmuchania na świecę lub do gwizdania. Jednocześnie wydech

nie może być zbyt wydłużony. Trzeba go przerwać, gdy chory czuje, że sprawia mu to duży wysiłek. Dlatego też ważną sprawą jest

próba podjęcia czynności zmierzających do jak największego możliwego uruchomienia klatki piersiowej. Uzyskuje się to metodami

wspomnianymi wcześniej, a także blokowaniem klatki piersiowej na wydechu (rozluźnienie szczególnie rozciągniętych mięśni

międzyżebrowych zewnętrznych) wymuszającym oddychanie torem brzusznym. W POCHP u chorych ze znaczną komponentą

zapalenia oskrzeli trzeba pamiętać o częstych zmianach pozycji w ciągu dnia.

W przypadkach, w których dochodzić będzie do infekcji wiążących się z zaleganiem wydzieliny, będziemy posługiwać się metodami

wcześniej opisanymi (bez wydechu przez otwarte usta).

Musimy pamiętać również o poprawie wydolności krążeniowo-oddechowej, stosując ćwiczenia ogólnousprawniające,

ogólnokondycyjne przerywane oczywiście ćwiczeniami oddechowymi.

Niestety wraz z postępem choroby dochodzi do coraz większej niewydolności krążeniowo-oddechowej. Oznacza to coraz mniejszą

intensywność przeprowadzanych ćwiczeń. Zawsze jednak warto podjąć próbę optymalnego działania, które zmierzałoby do

podniesienia komfortu życia pacjenta. Dla jednego będzie to możliwość swobodnego chodzenia, dla drugiego poruszania się w

warunkach domowych, dla trzeciego będzie to tylko tryb fotelowo-łóżkowy (2).

Zabiegi fizykoterapeutyczne

Balneoterapia zajmuje się zastosowaniem naturalnych czynników leczniczych (wód mineralnych oraz peloidów).

Leczenie uzdrowiskowe wykorzystuje m.in. działanie wód mineralnych stosowanych w nebulizacjach. Mogą to być wody alkaliczne

oraz wody słone. Działają one wykrztuśnie, rozrzedzają wydzielinę i zwiększają ukrwienie błon śluzowych. Polskimi ośrodkami

zajmującymi się leczeniem takich schorzeń są uzdrowiska w Czerniawie, Jedlinie-Zdroju, Kołobrzegu, Muszynie, Piwnicznej, Rabce,

Rymanowie-Zdroju, Szczawnicy-Krościenku, Szczawnie-Zdroju, Świnoujściu (11).

Diatermia krótkofalowa jest zabiegiem, w którym działając polem elektrycznym lub polem magnetycznym wielkiej częstotliwości

przegrzewamy tkanki. Przegrzanie powoduje:

rozszerzenie naczyń krwionośnych, a co za tym idzie, zwiększenie ich przepuszczalności

zwiększenie przepływu krwi tętniczej

przyśpieszenie procesów wchłaniania tkankowego

przyśpieszenie komórkowej przemiany materii

wzrost liczby leukocytów w tkankach przegrzewanych

obniża pobudliwość nerwowo-mięśniową

działanie przeciwbólowe

obniżenie napięcia mięśni (11)

Dlatego stosowanie diatermii jest wskazane w przewlekłym nieżycie oskrzeli, zapaleniu płuc oraz w astmie oskrzelowej.

Jonoforeza to zabieg elektroleczniczy, podczas którego siłami pola elektrycznego, wprowadzamy do tkanek jon leczniczy. Stosując

jonoforezę możemy posługiwać się tylko związkami dysocjującymi elektrolitycznie. U chorego na astmę można wykonać jonoforezę z

lignokainy na okolice kłębków szyjnych (11).

W przewlekłych nieżytach górnych dróg oddechowych możemy stosować helioterapię, masaż podwodny przy użyciu strumienia

wody o określonym ciśnieniu oraz nacieranie częściowe (bodziec termiczny połączony z bodźcami mechanicznymi) (11)..

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: