rozpoznanie i leczenie objawow ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podlozu autoimunologicznym.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Rozpoznanie i leczenie objawów

ocznych w przebiegu chorób

tarczycy o podłożu

autoimmunologicznym

Ewa Sewerynek

Zakład Metabolizmu Kostnego,

Katedra Endokrynologii Ogólnej,

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

w Łodzi

STRESZCZENIE

U pacjentów z nadczynnością tarczycy w wyniku nadmiernej aktywacji układu współczul-

nego może wystąpić nadmierne rozszerzenie szpar powiekowych z powodu retrakcji po-

wiek oraz nadmierne łzawienie. Objawy oczne, zwykle o charakterze łagodnym, ustępują

samoistnie w trakcie leczenia nadczynności tarczycy.

W chorobach autoimmunologicznych tarczycy zmiany oczne mogą jednak przybrać po-

stać nasiloną, którą określa się jako oftalmopatię Gravesa. Do obrazu klinicznego posta-

ci naciekowej oftalmopatii Gravesa należą: zmiany zapalne w obrębie powiek, spojówek,

wytrzeszcz gałek ocznych, zaburzenia ruchomości mięśni okoruchowych, uszkodzenia ro-

gówki i uszkodzenie nerwu wzrokowego. U większości pacjentów zmiany obrzękowo-

-naciekowe w tkankach miękkich oczodołów ustępują samoistnie. U 5–10% chorych

z oftalmopatią Gravesa dochodzi do progresji zmian ocznych i do rozwoju ciężkiej nacie-

kowej oftalmopatii. Wymaga ona skojarzonego leczenia dużymi dawkami glikokortyko-

steroidów i/lub zastosowania radioterapii przestrzeni pozagałkowej.

słowa kluczowe: choroba Gravesa-Basedowa, oftalmopatia Gravesa, rozpoznanie, leczenie

Zmiany oczne towarzyszące chorobom auto-

immunologicznym tarczycy, w tym chorobie

Gravesa-Basedowa, można podzielić na

dwie kategorie. Pierwsza z nich wiąże się

z nadmierną aktywacją układu współczulne-

go i występuje w każdej postaci nadczynno-

ści tarczycy. Zmiany te, o charakterze łagod-

nym, polegają na dyskretnym obrzęku tka-

nek miękkich, poszerzeniu szpar powieko-

wych oraz nadmiernym wydzielaniu łez.

Mają one tendencję do samoistnego ustępo-

wania i nie wymagają leczenia.

Druga grupa objawów jest wynikiem

zmian o charakterze obrzękowo-naciekowym,

obejmującym tkanki miękkie oczodołu.

Zmiany zapalne przestrzeni pozagałkowej

towarzyszące chorobom autoimmunologicz-

nym tarczycy w 90% współistnieją z chorobą

Gravesa-Basedowa, znacznie rzadziej (w ok.

5%) — z przewlekłym zapaleniem tarczycy

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. med. Ewa Sewerynek

Zakład Metabolizmu Kostnego,

Katedra Endokrynologii Ogólnej,

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ul. Żeligowskiego 7/9, 90–725 Łódź

tel./faks: (042) 63–93–127

e-mail: ewa.sewerynek@wp.pl

ISSN 1897–3590

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151

143

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

(chorobą Hashimoto). Związek z chorobami

autoimmunologicznymi tarczycy znajduje

odbicie w nomenklaturze [orbitopatia związa-

na z chorobami tarczycy (TAO, thyroid asso-

ciated orbitopathy ) czy oftalmopatia Gravesa

(OG, Graves’ ophthalmopathy )]. Tylko w po-

zostałych 5% zmiany oczne mają charakter

idiopatyczny i występują u pacjentów bez kli-

nicznych objawów chorób tarczycy.

Rycina 1. Zmiany o charakterze oftalmopatii

naciekowo-obrzękowej z wytrzeszczem o dużym

nasileniu

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU

ZMIAN OCZNYCH W PRZEBIEGU CHORÓB

AUTOIMMUNOLOGICZNYCH TARCZYCY

Mechanizm powstawania zmian ocznych

w przebiegu chorób autoimmunologicznych

tarczycy nie jest do końca poznany. Wiado-

mo, że oftalmopatia występuje 6 razy częściej

u osób rasy białej w porównaniu z osobami

rasy żółtej mieszkającymi na tym samym

terenie. Choroba Gravesa-Basedowa czę-

ściej występuje z antygenem zgodności tkan-

kowej HLA-DR4 i HLA-DRw6 u ludności

pochodzenia afrykańskiego żyjącej w Sta-

nach Zjednoczonych, podczas gdy allele

HLA-Bw46 i HLA-B35 są częstsze u ludno-

ści chińskiej i japońskiej. W wymienionych

antygenach zgodności tkankowej nie ma róż-

nicy między pacjentami bez i z oftalmopatią.

Jedynie w populacji węgierskiej HLA-Dr3

jest silniejszym antygenem zgodności tkan-

kowej. Podczas gdy na chorobę Gravesa-Ba-

sedowa choruje 10 razy więcej kobiet niż

mężczyzn, to w przypadku OG ta proporcja

wynosi tylko 2,5:1. Szczyt zachorowań przy-

pada u kobiet w wieku 40–44 i 60–64 lat,

a u mężczyzn w wieku 45–49 i 65–69 lat. Za-

ostrzenie OG wzrasta z wiekiem, zwłaszcza

u mężczyzn. Palenie tytoniu jest udokumen-

towanym czynnikiem ryzyka tej choroby.

Rycina 2. Zmiany o charakterze oftalmopatii

naciekowo-obrzękowej z wytrzeszczem

asymetrycznym

Rycina 3. Zmiany o charakterze oftalmopatii

naciekowo-obrzękowej z wytrzeszczem miernego

stopnia

Wykazano, że nacieki

pozagałkowe występują

u 70–90% osób z chorobą

Gravesa-Basedowa,

jednak ujawniają się

w zdecydowanie

mniejszej grupie

badanych

Wykazano, że nacieki pozagałkowe wy-

stępują u 70–90% osób z chorobą Gravesa-

-Basedowa, jednak ujawniają się w zdecydo-

wanie mniejszej grupie badanych. Obecnie,

dzięki łatwiejszemu dostępowi do badań ob-

razowych oczodołów — [magnetyczny rezo-

nans jądrowy (NMR, nuclear magnetic reso-

nance ); tomografia komputerowa], rozpoznaje

się częściej zmiany naciekowe tkanek miękkich

oczodołu, a badanie NMR potwierdza ponad-

to obecność fazy aktywnej procesu naciekowo-

obrzękowego. Jest to istotne zwłaszcza w przy-

padku braku ewidentnych cech wytrzeszczu ga-

łek ocznych. W związku z tym, w nomenklatu-

rze anglojęzycznej zmiany oczne nazywa się

obecnie często orbitopatią Gravesa.

W powstawaniu nacieków i rozwoju wy-

trzeszczu istotną rolę przypisywano specy-

ficznym autoprzeciwciałom skierowanym

przeciwko antygenom mięśni zewnętrznych

Zmiany oczne nazywa się

obecnie często

orbitopatią Gravesa

PATOGENEZA ZMIAN OCZNYCH

W OFTALMOPATII GRAVESA

W patogenezie wytrzeszczu naciekowo-

obrzękowego istotną rolę odgrywają trzy

procesy: naciek, obrzęk i włóknienie tkanek

pozagałkowych (ryc. 1–3).

144

www.fmr.viamedica.pl

Ewa Sewerynek

Rozpoznanie i leczenie objawów

ocznych w przebiegu chorób

tarczycy o podłożu

autoimmunologicznym

gałki ocznej lub autoprzeciwciałom reagują-

cym krzyżowo z tymi mięśniami i tarczycą.

Jednym z potencjalnych autoantygenów

wspólnych dla tarczycy i tkanek pozagałko-

wych jest receptor dla TSH (TSH-R). Innym

kandydatem jest tyreoglobulina (Tg). Wyka-

zano, że stopień nasilenia zmian ocznych nie

koreluje ze stopniem nadczynności tarczycy,

a często pojawia się w stanie równowagi hor-

monalnej. Natomiast silnie koreluje z mia-

nem przeciwciał przeciwko TSH-R.

W przebiegu autoimmunologicznych

chorób tarczycy w tkance pozagałkowej do-

chodzi do akumulacji pobudzonych komórek

jednojądrowych (limfocytów, plazmocytów,

makrofagów i fibroblastów), uwolnienia cy-

tokin [interferon gamma (INF-g), czynnik

martwicy nowotworów (TNF-a, tumour ne-

crosis factor ), interleukina 1 alfa (IL-5)].

Wtórnie dochodzi do wytwarzania i groma-

dzenia glikozaminoglikanów (GAG), wzro-

stu zawartości wody i późniejszego włóknie-

nia. Stężenie GAG w istotny sposób korelu-

je z aktywnością procesu. Na skutek obrzę-

ku tkanki pozagałkowej wytwarza się dyspro-

porcja między prawidłową pojemnością

oczodołu a objętością tkanek oczodołu

w trakcie wytrzeszczu. Wzrost objętości dołu

pozagałkowego z 26 ml do 32 ml zwiększa

wytrzeszcz o 8 mm. Następstwem tego jest

przesunięcie do przodu gałki ocznej, ucisk na

nerw wzrokowy, utrudnienie odpływu żylne-

go i limfatycznego z oczodołu, wzrost ciśnie-

nia śródgałkowego, a także upośledzenie

ruchomości mięśni okoruchowych. Wywodzą

się one, z wyjątkiem mięśnia skośnego dolne-

go, z otoczki włóknistej Zinna i zawierają

wielokrotnie więcej śródmiąższowej tkanki

łącznej i włókien nerwowych w porównaniu

z mięśniami szkieletowymi. Na przykład sto-

sunek nerwów do masy mięśni okorucho-

wych wynosi 1:5, podczas gdy w mięśniach

poprzecznie prążkowanych ten stosunek wy-

nosi 1:50. Mięśnie zewnętrzne oka są lepiej

ukrwione, a tkanka łączna pozagałkowa za-

wiera więcej komórek HLA II, makrofagów,

komórek śródbłonka i limfocytów T. W pato-

genezie OG istotną rolę odgrywają także

cząstki adhezyjne (ICAM-1, interstitial cell

adhesion molecule ; VCAM-1, vascular cell

adhesion molecule ) oraz cząstki adhezyjne

leukocytów śródbłonka (ELAM-1, endothe-

lial leukocyte adhesion molecule ).

Dotychczas nie wiadomo, jaki typ reakcji

immunologicznej dominuje w procesie uszko-

dzenia tkanki łącznej. Faza początkowa oftal-

mopatii wiąże się z czynnością limfocytów Th 1

wydzielających takie cytokiny, jak: IL-2, INF-g,

TNF-a. W rozwiniętej OG dochodzi do akty-

wacji limfocytów Th 2 wydzielających IL-4,

IL-5, IL-10, IL-13, czyli cytokin stymulują-

cych reakcje humoralne i wydzielanie IgG,

IgM i IgE oraz hamujących niektóre funkcje

odpowiedzi komórkowej. Palenie tytoniu na-

sila niedotlenienie tkanek pozagałkowych wy-

wołane wydzielaniem cytokin.

Jak do tej pory, nie ma jednoznacznych

danych na temat patogenezy oftalmopatii.

Wydaje się, że ciężkość i rozwój OG zależy

prawdopodobnie od interakcji między czyn-

nikami genetycznymi, środowiskowymi, en-

dogennymi i lokalnymi [1].

Stopień nasilenia zmian

ocznych nie koreluje ze

stopniem nadczynności

tarczycy, a często

pojawia się w stanie

równowagi hormonalnej.

Natomiast silnie koreluje

z mianem przeciwciał

przeciwko TSH-R

OBRAZ KLINICZNY OBRZĘKOWO-NACIEKOWEJ

POSTACI OFTALMOPATII TARCZYCOWEJ

Chorzy z OG skarżą się na nadwrażliwość na

światło słoneczne, łzawienie, światłowstręt,

pieczenie oczu, uczucie „ciała obcego” pod

powiekami, bóle gałek ocznych, trudności

przy czytaniu lub patrzeniu w dal spowodo-

wane dwojeniem. Dwojenie występuje po-

czątkowo sporadycznie, najczęściej przy

skrajnych położeniach gałek ocznych. W póź-

niejszym okresie choroby jest ono stałe

i obecne przy patrzeniu we wszystkich kie-

runkach (tab. 1).

KLASYFIKACJA ZMIAN OCZNYCH

W PRZEBIEGU OFTALMOPATII GRAVESA

Najczęściej kliniczna ocena zmian ocznych

w przebiegu OG opiera się na klasyfikacji

opracowanej przez Wernera [2, 3] (tab. 2),

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151

145

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Tabela 1

Porównanie objawów najczęściej zgłaszanych przez pacjenta z badaniem

okulistycznym

Objawy zgłaszane przez pacjenta

Objawy stwierdzane podczas badania okulistycznego

Światłowstręt Wytrzeszcz (często asymetryczny)

Łzawienie Niedomykalność szpar powiekowych

Uczucie wypychania gałek ocznych do przodu Retrakcja powiek

Zamazywanie się obrazów

Objaw Moebiusa — uszkodzenie konwergencji

Dwojenie (okresowe lub trwałe)

Obrzęk i zaczerwienienie powiek

Bóle oczu przy ruchach

Nastrzyknięcie spojówek — objaw czuły

Obrzęki powiek (poranne)

Obrzęk i zaczerwienienie mięska łzowego

„Zaczerwienie oczu”

Zaburzenie ruchomości gałek ocznych

Zamazywanie się obrazów

Nadciśnienie śródgałkowe

Tabela 2

Klasyfikacja według Wernera obejmuje 6 klas zmian ocznych

Nr klasy

Stopień nasilenia dolegliwości

i objawów klinicznych

Klasa 0 Bez dolegliwości i objawów klinicznych

Klasa 1 Retrakcja powieki górnej, szeroka szpara

powiekowa i objaw Graefego

Klasa 2 Zajęcie tkanek miękkich oczodołów

0 — nieobecne

A — nieznaczne

B — średnio nasilone

C — znacznie nasilone

Klasa 3 Wytrzeszcz gałek ocznych

0 — nieobecne

A — o 3–4 mm > normy (23–24 mm)

B — o 5–7 mm > normy (25–27 mm)

C — o 8 i więcej mm > normy (> 27 mm)

Klasa 4 Zaburzenia czynności mięśni okoruchowych

0 — nieobecne

(zazwyczaj z dwojeniem oraz innymi

A — ograniczenie ruchomości w skrajnych

dolegliwościami i objawami)

ustawieniach gałek ocznych

B — wyraźne ograniczenie ruchomości

gałek ocznych

C — unieruchomienie gałki ocznej

Klasa 5 Uszkodzenia rogówki

0 — nieobecne

A — punkcikowate nakrapianie rogówki

B — owrzodzenia rogówki

C — martwica i przebicie rogówki

Klasa 6 Ostrość wzroku w modyfikacji Prummela

0 — ostrość wzroku > 0,67

A — ostrość wzroku 0,67–0,33 lub objawy

zastoju na brodawce nerwu wzrokowego

lub ograniczenie pola widzenia

B — zmiany jak wyżej i/lub ostrość

wzroku 0,32–0,1

C — ostrość wzroku < 0,1

146

www.fmr.viamedica.pl

Ewa Sewerynek

Rozpoznanie i leczenie objawów

ocznych w przebiegu chorób

tarczycy o podłożu

autoimmunologicznym

w modyfikacji Prummela i wsp. [4], indeksie

oftalmopatii według Donaldson i wsp. [5]

oraz klinicznym wskaźniku aktywności cho-

roby (CAS, clinical activity score ) autorstwa

Mouritsa i wsp. [6].

Ocenę narządu wzroku przeprowadza się

oddzielnie dla każdego oka, podając kolejno

zmiany w każdej z poszczególnych klas.

Indeks oftalmopatii autorstwa Donald-

son i wsp. [5] zawiera ocenę pięciu kategorii

zmian ocznych w punktach od 1 do 3 (tab. 3).

Indeks oblicza się, dodając sumę punktów

z wszystkich ocenianych kategorii, oddziel-

nie dla każdego oka. Wskaźnik ten służy

przede wszystkim do śledzenia dynamiki

zmian ocznych i oceny efektów prowadzone-

go leczenia.

Kliniczny wskaźnik aktywności według

Mouritsa i wsp. (1989) (CAS) opiera się na

podstawowych objawach klinicznych, cha-

rakteryzujących stan zapalny (ból, zaczerwie-

nienie, obrzęk, upośledzenie funkcji), wyra-

żonych w skali punktowej od 0 do 10, charak-

teryzującej nasilenie poszczególnych wykład-

ników procesu zapalnego (tab. 4). Każdej

z pozycji został przypisany 1 punkt. Wartość

wskaźnika odpowiada sumie przypisanych

punktów i określa stopień aktywności proce-

su zapalnego w oczodole. O aktywności pro-

cesu zapalnego świadczy wskaźnik CAS po-

Ocenę narządu wzroku

przeprowadza się

oddzielnie dla każdego

oka, podając kolejno

zmiany w każdej

z poszczególnych klas

Tabela 3

Kategorie zmian ocznych w chorobie Gravesa-Basedowa według Donaldson i wsp. [5]

Tkanki miękkie

Wytrzeszcz Mięśnie

Rogówka

Ostrość Wynik

oczodołu

> 20 mm

okoruchowe

wzroku

Nieznaczne przekrwienie

3–4

Sporadyczne dwojenie

Nieznaczne 0,8–0,5

spojówek, obrzęk powiek,

w skrajnym ustawieniu

nakrapianie

minimalne dolegliwości

gałek ocznych

Umiarkowane przekrwienie 5–7

Częste dwojenie, umia-

Wyraźne

0,45–0,2 2

spojówek, obrzęk powiek,

rkowane ograniczenie

nakrapianie

dolegliwości średnio

ruchomości gałek ocznych

nasilone

Znaczne przekrwienie

> 8

Stałe dwojenie, duże

Owrzodzenie < 0,2

i obrzęk spojówek,

zaburzenia ruchomości

duży obrzęk powiek,

gałek ocznych

ciężkie dolegliwości

Tabela 4

Kliniczny wskaźnik aktywności (CAS) według Mouritsa i wsp. [6]

Ból

Uciążliwy ból odczuwany nad gałką oczną lub za nią w okresie ostatnich

4 tygodni

Ból odczuwany przy próbie spojrzenia do góry, na bok lub ku dołowi

w okresie ostatnich 4 tygodni

Zaczerwienienie

Zaczerwienienie powiek

Rozlane zaczerwienienie spojówki na obszarze obejmującym przynaj-

mniej jeden kwadrant

Obrzęk

Obrzęk powiek

Chemoza spojówek

Obrzęk mięska łzowego

Progresja wytrzeszczu > 1 mm w okresie 1–3 miesięcy

Upośledzenie funkcji

9 Obniżenie ostrości wzroku o jedną lub więcej linii na tablicy Snellena

w okresie 1–3 miesięcy

10 Ograniczenie ruchomości gałek ocznych w każdym kierunku o 5 lub wię-

cej stopni w okresie 1–3 miesięcy

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151

147

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: