Wykład II
Wybrane zagadnienia z farmakoterapii
- Farmakoterapia z rehabilitacji kardiologicznej powinna być stosowana zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
- Wysiłek fizyczny zmienia między innymi:
o Dystrybucję przepływy krwi w organizmie
o motorykę przewodu pokarmowego
o ciepłotę ciała
o pH płynów ustrojowych
- w przypadku niektórych grup leków może to wpływać na ich farmakokinetykę i /lub efekt farmakodynamiczny
Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe a wysiłek fizyczny:
- chorzy leczeni przeciwzakrzepowo i poddawani rehabilitacji kardiologicznej powinni brać udział w ćw fiz i dyscyplinach sportowych o małej urazowości
- u pacjentów, u których stosuje sie w trakcie treningu leki przeciwkrzepliwe, należy częściej kontrolować wskaźnik INR, a w razie przekroczenia wartości 4,0 należy czasowo przerwać trening
- dawka kwasu acetylosalicylowego nie wymaga modyfikacji
Leki blokujące receptory beta – adrenergiczne a wysiłek fizyczny:
- beta – blokery zmieniajace reakcję układu krążenia na wysiłek, ocenianą na podstawie częstotliwości rytmu serca, a także zwykle zmniejszają stopień wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie wysiłku
- dlatego po pierwsze nie należy odstawiać beta – blokerów przed badaniami, na podstawie których programuje sie trening fizyczny, po drugie cykle treningowe nalezy realizować w trakcie terapii tymi lekami, analizując nie tylko uznane wskaźniki (częstotliwość rytmu serca, ciśnienie), ale także zwracając szczególną uwagę na oceniane w skali Borga oznaki zmęczenia oraz wskaźniki wykonanej pracy i pokonanych obciążeń.
- Jeśli w trakcie rehabilitacji, mimo prawidłowo zaplanowanego treningu, pojawią się objawy destabilizacji obrazu klinicznego lub pogorszenie tolerancji obciążeń treningowych, należy zawsze przeanalizować ewentualny związek tych zjawisk z terapią, w tym terapią beta – blokerami i rozważyć modyfikację leczenia i /lub zasad treningu
Leki blokujące receptory alfa – adrenergiczne a wysiłek fizyczny:
- Leki te mogą po zakonczeniu wysiłku powodować objawowe spadki cisnienia
Leki moczopędne a wysiłek fizyczny:
- Leczenie diuretykami zmniejsza objętośc osocza co powoduje, że w pierwszych dniach od włączenia terapii szczytowe pochłanianie tlenu (peak vO2) zmniejsza się o około 10%. Przy długotrwałym leczeniu efekt ten zanika.
Leki przeciwcukrzycowe a wysiłek fizyczny:
- Wysiłek zwiększa wrażliwość na insuline oraz transport glukozy do kom mięśniowych. Inne, wcześnie występujące (szybsze odnawianie glikogenu) lub dłużej trwające (zwiększenie całkowitego metabolizmu) procesy adaptacyjne, powodują zmniejszenie zapotrzebowania podstawowego i poposiłkowego na insulinę. Dlatego, szczególnie u chorych z cukrzyca typu I, programowi ćw fiz powinny towarzyszyć: zmiana diety i zmniejszenie dawki insuliny. Należy jednak pamiętać, że już po 1 lub 2 dniach przerwy w wykonywaniu ćw fiz, zapotrzebowanie na insuline zaczyna sie ponownie zwiększać.
Podstawowe wskazówki postępowania w fizjoterapii pacjentów kardiologicznych z cukrzycą:
- W cukrzycy typu I glikemię należy monitorować przed, w czasie i po wysiłku
- 1- 2 godz przed wysiłkiem należy spożyć posiłek
- Przy długotrwałym wysiłku należy spożywać dodatkowe ilości węglowodanów
- Przed wysiłkiem należy zmniejszyć dawke insuliny o co najmniej 10 – 20%
- Wysiłek należy podejmować nie wczesniej niż 1 – 2 godziny od wstrzykniecia insuliny
- Kolejne wstrzyknięcie insuliny należy opóźnić o 1 – 2 godz po wysiłku
- Wysiłku nie należy rozpoczynać gdy glikemia przekracza 300 mg%
- Należy obserwować indywidualne reakcje na wysiłek i do nich dopasować optymalne formy treningu
- U chorych z cukrzycą typu II przestrzeganie tak ścisłych zaleceń nie jest konieczne, wystarczy oznaczenie glikemii przed i po wysiłku i powtórzenie tych badań po kilku dniach treningu. Zwykle chorzy ci po gimnastyce nie potrzebuja dodatkowej ilości węglowodanów
- Należy jednak pamiętać że u chorych przyjmujacych długo działające pochodne sulfonylomocznika po intensywnym wysiłku istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii
LEKI
Beta – blokery:
- Czyli leki blokujące receptory beta układu współczulnego, to rozległa leków stosowanych w różnych schorzeniach kardiologicznych, przede wszystkich w chorobie wieńcowej, zaburzeniach rytmu serca, nadcisnienie tętniczym. Przez wiele lat uważano, że jednym z podstawowych przeciwskazań do ich stosowania jest niewydolność serca, bowiem maja one działanie inotropowe ujemne, tzn osłabiaja kurczliwość mięśnia serca. W niewydolnym sercu kurczliwość i tak jest upośledzona, należy zatem próbować ja zwiększyć a nie osłabiać.
- Od kilku lat zaczęto ostrożnie stosować beta – blokery w niewydolności serca, wychodząc z założenia iż może to być korzystne dla serca „popędzanego” przez nadmiernie pobudzony układ współczulny. Ta duża aktywność układu współczulnego ma u chorych z niewydolnością serca charakter kompensacyjny. Organizm usiłuje w ten sposób zwiększyć dostawę tlenu i innych substancji do tkanek. Prowadzi to do dalszego wyczerpania serca, zaniku wrażliwości receptorów beta i zmniejszenia sie ich ilości. Mięsień serca nie może więc odpowiadać na działanie katecholamin (substancji pobudzających te receptory, powodujących zwiększenie kurczliwości serca) i jego niewydolność nasila sie.
- Częściowe zablokowanie receptorów beta mogłoby więc przyczynic sie do odzyskania wrażliwości serca na pobudzające działanie katecholamin.
Alfa – blokery:
- Grupa leków stosowana w kardiologii przede wszystkich w leczeniu nadciśnienia tętniczego, dzialanie opiera się na rozkurczu tętnic obwodowych, co zmniejsza ich opór , a przez to i ciśnienie. Stosowane są w leczeniu pojedynczo lub w skojarzeniu z innymi lekami, zwłaszcza z lekami moczopędnymi i beta – blokerami. Dobrze tolerowane, rzadko występuja objawy niepożadane. Nie są jednak często stosowane bo są leki skuteczniejsze. Alfa –blokery są szczególnie chętnie stosowane u mężczyzn, u których występuje łagodny przerost prostaty, u chorych z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych, astmą oskrzelową.
Diutetyki:
- Zwiększanie diurezy, czyli wydalania moczu, jest bardzo istotnych aspektem leczenia niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego.
- Zwiększenie diurezy powoduje spadek ciśnienia żylnego, a więc spadek obciążenia wstępnego mięśnia sercowego. Mniejsza objętość płynów, to także mniejsze ciśnienie tętnicze, diuretyki wpływają też więc na obciążenia następcze, ułatwia to prace serca. Dodatkowo, niektóre z diuretyków bezpośrednio wpływaja na mięśnie gładkie tętnic powodując ich rozkurcz.
fizjo.awf