Patofizjologia wstrząsu

              Wstrząs – zespół kliniczny wywołany  obniżoną perfuzją komórek i tkanek spowodowany:

n                   Zmniejszeniem objętości krwi krążącej

n                   Zmniejszeniem rzutu serca

n                   Redystrybucją krwi skutkującą spadkiem perfuzji tkanek obwodowych

Wstrząs najczęściej obserwujemy w takich stanach jak:

n                  Masywne krwawienia

n                  Poważny uraz lub oparzenie

n                  Rozległy zawał serca

n                  Zatorowość płucna

n                  Posocznica

              Bez względu na charakter uszkodzenia, we wstrząsie występuje ogólnoustrojowa hipotonia spowodowana przez:

n                  Spadek pojemności wyrzutowej serca

n                  Zmniejszenie objętości krwi krążącej

n                  Rozszerzenie łożyska naczyniowego

Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem wolemii w okresie zadziałania czynnika wywołującego)

n                  Pierwotnie hipowolemiczny (utrata krwi, osocza, elektrolitów).

n                  Pierwotnie normowolemiczny - kardiogenny, naczyniopochodny (neurogenny, anafilaktyczny, septyczny, przełom hormonalny, zatrucie CO).

Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem rzutu serca w okresie działania czynnika wywołującego wstrząs)

n                  Hyperdynamiczne:

    septyczny w I fazie (ciepłej), przełom tarczycowy nadczynny, zatrucie CO,

n                  Hypodynamiczne:

    Utrata płynów krążących, kardiogenny, septyczny w II fazie (zimnej), anafilaktyczny, neurogenny

Objawy ogólne wstrząsu

•                      Zimna i blada skóra – efekt skurczu naczyń obwodowych i centralizacji krążenia

•                      Zaburzenia świadomości – rezultat spadku ilości tlenu i glukozy dostarczanych do mózgu

•                      Spadek temperatury ciała – procesy metaboliczne ulegają ograniczeniu z powodu zmniejszenia podaży tlenu i glukozy

              Wzrost temperatury ciała we wstrząsie septycznym – endotoksyny bakteryjne

Objawy ogólne wstrząsu c.d.

•                      Oddech szybki i głęboki, stopniowo spłycający się.

              Spadek perfuzji oznacza również nasilenie glikolizy beztlenowej w tkankach. Narastająca kwasica pobudza ośrodek oddechowy a jednocześnie osłabia siłę skurczu mięśni oddechowych

Fazy wstrząsu

•                      Wczesny skompensowany – uogólniona odpowiedź układu współczulnego wyrównująca spadek ciśnienia przez przyspieszenie akcji serca i rzutu serca, krew jest oszczędzana dla organów istotnych dla podtrzymania życia

Fazy wstrząsu c.d.

•                      Pośrednia

n                   Postępujący spadek perfuzji tkanek

n                   Mechanizmy kompensujące nie zapewniają prawidłowego poziomu O2, co skutkuje zaburzeniem funkcji komórek, nasileniem metabolizmu beztlenowego

Fazy wstrząsu c.d.

•                      Późna, nieodwracalna

n                   Zatrzymanie pompy Na+/ K+

n                   Krańcowa niewydolność krążenia

n                   Niewydolność wielonarządowa

n                   Kwasica metaboliczna i oddechowa

n                   Niewydolność serca, DIC, MOFS, ARDS - ZGON

Wstrząs hipowolemiczny

              Skutek utraty krwi lub innych płynów do środowiska lub sekwestracji do jam ciała.

Przyczyny wstrząsu hipowolemicznego

n                   Krwotok

n                   Pęknięcie żylaków przełyku

n                   Perforacja wrzodów

n                   Ostre zapalenie trzustki

n                   Uszkodzenie dużych obszarów skóry (np. ostra martwica naskórka)

n                   Nie przyjmowanie płynów – osoby długo nieprzytomne, zespoły otępienne

n                   Śpiączka cukrzycowa

n                   Poliuria

Wstrząs hipowolemiczny - rozpoznanie

n                   Zaburzenia świadomości

n                   Zimna blada lub marmurkowata skóra

n                   Tachypnoe, tachykardia

n                   Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

n                   Próba ortostatyczna: spadek RR o 10 mmHg sugeruje utratę 20% krwi krążącej

Podobny wynik będzie u 10 – 30% zdrowych

Wstrząs hipowolemiczny – rozpoznanie c.d.

n                   Obniżony Hct i/ lub Hb, ale w nagłym krwotoku morfologia może być prawidłowa do kilku godzin po krwotoku

n                   Przy utracie płynów innych niż krew pełna Hct i Hb podwyższone (odwodnienie)

Wstrząs kardiogenny

              Przyczyną jest zmniejszenie pojemności minutowej serca (o 30-40% normy) skutkujące upośledzeniem perfuzji tkanek.

Wstrząs kardiogenny - przyczyny

n                  Zawał serca

n                  Zaburzenia rytmu serca (bradykardia, migotanie)

n                  Utrudniony przepływ krwi, np. tamponada serca, odma opłucnowa, zator tętnicy płucnej, tętniak aorty)

Wstrząs kardiogenny - rozpoznanie

Rozpoznanie

n                   Ogólne zaburzenia świadomości

n                   Zimna i blada skóra

n                   Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

n                   Zmiany w EKG – zaburzenia rytmu serca, zawał

n                   RTG płuc – czy nie ma odmy

n                   USG serca – dysfunkcje zastawek,

Wstrząs naczyniopochodny

              Rozwija się na skutek patologicznego rozszerzenia łożyska naczyniowego przy zachowanej objętości krwi krążącej.

Wstrząs anafilaktyczny

n                    Reakcja nadwrażliwości typu I, uwolnienie dużych ilości substancji rozszerzających naczynia, głównie histaminy

Objawy szczegółowe:

n                    Świszczący oddech, kaszel

n                    Katar

n                    Zaczerwienienie skóry, pokrzywka

n                    Świąd

n                    Obrzęk naczynioruchowy

Wstrząs septyczny

n                  Jest najczęściej skutkiem posocznicy (czyli obecnością w krążeniu bakterii i ich toksyn) wywołanej bakteriami G(-), rzadziej G(+)

n                  Mediatory wstrząsu: TNF-a, Il-1, Il-6, PG, LT, PAF

Przyczyny sepsy

•                      Usunięcie naturalnych barier obronnych organizmu

n                    Intubacja dotchawicza, tracheotomia, długotrwałe cewnikowanie, zakażone operacje na drogach rodnych lub jelitach.

•                      Osłabienie odporności

n                    Długotrwałe leżenie i brak aktywności fizycznej, niedożywienie, choroba nowotworowa, zaburzenia immunologiczne

n                    Leki immunosupresyjne, antybiotyki

n                    Czynniki zewnętrzne: zakażony sprzęt medyczny, personel, zakażenie własną florą bakteryjną

Objawy hemodynamiczne we wstrząsie septycznym

W początkowym okresie:

Ø                   Prawidłowa objętość krwi krążącej,

Ø                   prawidłowa lub nawet zwiększona pojemność minutowa serca,

Ø                   niski opór naczyń obwodowych (wstrząs hiperdynamiczny);

Ø                   w następstwie otwarcia połączeń tętniczo – żylnych krew przedostaje się do żył częściowo pomijając naczynia włosowate, zwiększa się powrót żylny, skóra ciepła, różowa.

Objawy hemodynamiczne we wstrząsie septycznym c.d.

W późniejszym okresie:

Ø                    Pojemność minutowa serca maleje wskutek znacznego osłabienia kurczliwości mięśnia sercowego (niedotlenienie mięśnia sercowego) i zmniejszonego dopływu krwi żylnej z obwodu

Ø                    Wzrasta całkowity obwodowy opór naczyniowy

Ø                    Zmniejsza się przepływ tkankowy, skóra zimna, spocona, blada lub marmurkowa,

Ø                    Nasila się niedotlenienie komórek i kwasica metaboliczna

Objawy szczegółowe wstrząsu septycznego

n                   Napady dreszczy

n                   Nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry

n                   Szybki wzrost temp. ciała

n                   Wahania ciśnienia tętniczego

Wstrząs neurogenny

              Anatomiczny lub czynnościowy odczyn upośledzenia regulacji naczyń, odruchowe rozszerzenie naczyń pojemnościowych
i zmniejszenie powrotu żylnego

Przyczyny

n                   Obrażenia czaszki

n                   Obrażenia kręgosłupa

n                   Silne bodźce bólowe, urazy narządów tzw. wstrząsorodnych: jądra, krtań

Następstwa wstrząsu

...