9.pdf

NR 3(9)

GRUDZIEŃ 2004

ISSN 1733-7887

Udział laboratorium

w diagnostyce i monitorowaniu

leczenia chorób tarczycy cz. 5

Udział laboratorium w diagnostyce

i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 5

Od redakcji

W bieżącym numerze naszego biuletynu przedstawiamy ostatnią część zaleceń amerykańskiej National Academy

of Clinical Biochemistry z roku 2002 dotyczących laboratoryjnej diagnostyki chorób tarczycy. Przedstawiamy

tłumaczenie części poświęconej oznaczeniom tyreoglobuliny.

Wszystkie tłumaczone fragmenty pochodzą z wydania LABORATORY SUPPORT FOR THE DIAGNOSIS AND

MONITORING OF THYROID DISEASE Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B. and Carole A. Spencer Ph.D., F.A.C.B.

Z orginałem w wersji angielskojezycznej i odnośnikami literaturowymi można zapoznać się na stronach

internetowych www.nacb.org

Tyreoglobulina (Tg)

Tyreoglobulina (Tg) jest prekursorowym białkiem dla syn-

tezy hormonów tarczycy. Białko to wykrywane jest u więk-

szości zdrowych osób, jeżeli zastosuje się dostatecznie

czułą metodę. Stężenie Tg w surowicy uzależnione

jest od trzech czynników: (i) masy zróżnicowanej tkanki

tarczycowej; (ii) obecności zapalenia lub uszkodzenia

gruczołu tarczowego prowadzące do uwolnienia Tg; (iii)

stopnia stymulacji receptora dla TSH (przez TSH, hCG

lub przeciwciała przeciw temu receptorowi – TRAb).

Podwyższone stężenie Tg jest zatem nieswoistym marke-

rem zaburzeń czynności tarczycy. Większość osób z pod-

wyższonym stężeniem Tg cierpi na łagodne schorzenia

tarczycy. Tyreoglobulina znajduje główne zastosowanie

jako marker nowotworowy u pacjentów z rozpoznanym

zróżnicowanym rakiem tarczycy (ang. differentiated thyroid

cancer, DTC). U 2/3 pacjentów z tym schorzeniem stę-

żenie Tg jest podwyższone w okresie przedoperacyjnym,

co wskazuje na zdolność nowotworu do wydzielania

tego białka i uzasadnia jego wykorzystanie jako markera

nowotworowego do monitorowania pacjentów w okresie

Ryc. 1. Zmiany stężenia Tg w odpowiedzi na podanie ludzkiego rekombinowanego TSH (rhTSH) lub odstawienia T3. Dane z pozycji 308 piśmiennictwa.

Nowotwór ograniczony do szyi

Odległe przerzuty

10 6

x10

x16

x12

10 5

Stężenie Tg

w surowicy

(ng/ml)

10 4

10 3

10 2

71%

Poniżej poziomu detekcji

41%

Poniżej poziomu detekcji

Leczenie

(substytucja)

LT4

72 godz.

po podaniu

rhTSH

Odstawienie

Leczenie

(substytucja)

LT4

72 godz.

po podaniu

rhTSH

Odstawienie

46%

pooperacyjnym 307 . W grupie pacjentów, u których stężenie

Tg nie jest podwyższone w okresie przed operacją, uznaje

się, że guz nie ma zdolności wydzielania Tg, co zmniej-

sza wartość prognostyczną niskiego stężenia tego białka

po operacji u tych chorych. Stwierdzenie w tej grupie

wykrywalnych ilości Tg w okresie po operacji przemawia

za obecnością dużej masy guza. Podsumowując, można

przyjąć, że pooperacyjne zmiany stężenia Tg odzwiercie-

dlają zmianę masy guza pod warunkiem, że utrzymywane

jest stałe stężenie TSH za pomocą właściwego leczenia

lewotyroksyną (LT4).

zastosowanie metod IMA do pacjentów bez tych prze-

ciwciał (pacjentów TgAb-ujemnych). Mimo powyższych

zastrzeżeń do metod IMA, należy podkreślić, że żadna

metoda nie jest wolna od interferencji ze strony TgAb,

co może spowodować zawyżenie lub zaniżenie stężenia

Tg również w przypadku technik RIA. Nie mniejszym

problemem związanym z oznaczeniem Tg są różnice

w standaryzacji i swoistości dostępnych metod, które

są zwykle mało czułe, wykazują niedostateczną precyzję

(odtwarzalność) i efekt Hook’a przy dużych stężeniach

antygenu 312 .

Pomiar stężenia Tg w surowicy po stymulacji TSH [en-

dogenny TSH lub ludzki rekombinowany TSH (rhTSH)]

jest czulszy w wykrywaniu resztkowej lub przerzutowej

postaci zróżnicowanego raka tarczycy niż oznaczenie

podstawowego stężenia Tg przeprowadzone w czasie

leczenia LT4 (rycina 1) 308 . Wielkość przyrostu stężenia

Tg po stymulacji TSH jest wskaźnikiem wrażliwości gu-

za na TSH. Wysoko zróżnicowane raki zwykle zwiększa-

ją wydzielanie Tg około dziesięciokrotnie po stymulacji

wysokimi dawkami TSH 309 . Raki nisko zróżnicowane,

pozbawione zdolności do zagęszczania jodków, wyka-

zują osłabioną odpowiedź na stymulację TSH 310 .

Standaryzacja

Stężenia Tg mierzone zarówno różnymi metodami IMA

jak i RIA różnią się od siebie w sposób znaczny 312, 313 .

Efektem zespołowej pracy wspieranej finansowo przez

Community Bureau of Reference of the Commission

of the European Communities było opracowanie no-

wego międzynarodowego preparatu referencyjnego

tyreoglobuliny o nazwie CRM-457 298, 314 . Preparat ten

jest dostępny u dr Christosa Profilisa, BCR, Rue de la

Loi 200, B 1049, Bruksela, Belgia.

Obecna metodyka oznaczeń

tyreoglobuliny (Tg)

Zalecenie 42. Zalecenie dla producentów

testów do oznaczania Tg

Oznaczenie tyreoglobuliny zwykle wykonuje się

w surowicy, jednak pomiaru można dokonać rów-

nież w płynie pochodzącym z torbieli tarczycy oraz

w materiale uzyskanym metodą biopsji cienkoigłowej

z guzków tarczycy 311 . Oznaczenie tyreoglobuliny w su-

rowicy jest dość trudne technicznie.

• Rozcieńczalnik stosowany do standardów powinien

być ludzką surowicą pozbawioną tyreoglobuliny

i przeciwciał przeciw temu białku. Podłoża

nie otrzymywane z surowicy powinny być tak

opracowane, aby dawały sygnał (scyntylacyjny,

świetlny) taki sam jak ludzka surowica pozbawiona

Tg i TgAb. Umożliwia to uniknięcie zafałszowania

wynikającego z niezerowego sygnału podłoża.

Obecnie metody immunometryczne (IMA) zdobywają

przewagę nad technikami radioimmunologicznymi (RIA).

Przyczyną tego jest krótszy wymagany czas inkubacji,

szerszy zakres pomiarowy oraz większa stabilność

znakowanych przeciwciał w przypadku IMA w porów-

naniu z RIA 312 . W tej chwili wśród metod IMA możliwy

jest wybór między technikami izotopowymi (metodami

immunoradiometrycznymi, IRMA) i nieizotopowymi

(przede wszystkim metodami chemiluminescencyjnymi,

ICMA). Należy jednak mieć na uwadze to, że techniki

IMA są bardziej podatne na interferencje ze strony

przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb), których

obecność powoduje zaniżenie stężenia Tg w surowicy.

Spowodowało to, że niektóre laboratoria wybierają me-

tody RIA do oznaczeń Tg w surowicy pacjentów z prze-

ciwciałami przeciw temu białku (TgAb) i ograniczają

Różnice między różnymi metodami oznaczania Tg mogą

wynikać z różnic w podłożach stosowanych do rozcień-

czania standardów i surowicy badanej lub odmienności

epitopów rozpoznawanych przez przeciwciała przeciw

Tg wytwarzanych przez różnych producentów. W ide-

alnych warunkach rozcieńczalnik używany do stan-

dardów powinien być ludzką surowicą pozbawioną

tyreoglobuliny i przeciwciał przeciw niej. Alternatywnie

można zastosować podłoże nie pochodzące z surowicy,

opracowane w taki sposób, aby jego sygnał (scyntyla-

cyjny, świetlny) był taki sam jak sygnał surowicy nie za-

wierającej Tg i TgAb. Ważne jest, aby lekarze zostali

poinformowani o każdej zmianie metody oznaczania Tg.

Umożliwia to opracowanie nowych wartości referencyj-

nych dla Tg w populacji pacjentów ze zróżnicowanym

rakiem tarczycy (DTC).

wi eutyreozy. Metody, za pomocą których nie wykrywa

się Tg w surowicy od zdrowych osobników, są zwykle

zbyt mało czułe do monitorowania pacjentów z DTC pod

kątem wznowy. Podobnie jak w przypadku TSH, czułość

funkcjonalną pomiaru Tg ustala się na podstawie 20%

współczynnika zmienności międzyseryjnej. Protokół

obowiązujący podczas ustalania czułości funkcjonalnej

pomiaru Tg jest taki sam jak w przypadku oznaczeń TSH.

Wprowadzenie na szeroką skalę standardowego preparatu

CRM-457 miało na celu zmniejszyć, choć nie wyelimi-

nować, zmienność między poszczególnymi metodami

oznaczeń Tg. Pokładano duże nadzieje w ogólnoświatowej

standaryzacji, która miała zapewnić większą zgodność wyni-

ków badań i poprawić kliniczną użyteczność seryjnego mo-

nitorowania pacjentów z DTC, których surowice są niekiedy

badane w różnych laboratoriach. Niestety zastosowanie

wzorca CRM-457 nie wyeliminowało rozbieżności wyników

uzyskiwanych różnymi metodami w oczekiwanym stopniu.

Obecnie różne metody oznaczania Tg wykorzystujące wzo-

rzec CRM-457 mogą dawać wartości różniące się nawet

czterokrotnie (rycina 2). Taka rozbieżność między metodami

przekracza maksymalną nieprecyzyjność dozwoloną przy

monitorowaniu poszczególnych pacjentów i wyklucza za-

mienne stosowanie różnych metod oznaczania Tg w moni-

torowaniu chorych z DTC.

Precyzja

Zarówno precyzja oznaczeń wewnątrz- jak i

zewnątrzseryjna (ang. within-run i between-run), wyra-

żona jako odsetkowy współczynnik zmienności (%CV),

jest ważnym wskaźnikiem jakości testu do pomiaru

Tg. Oceny precyzji należy dokonać, wykorzystując

spulowane surowice pozbawione przeciwciał przeciw

Tg zawierające trzy różne stężenia tego białka (por.

zalecenie 44).

Czułość

Precyzja wewnątrzseryjna, jak można oczekiwać, jest lep-

sza niż międzyseryjna. Wynika to stąd, że pomiary w jednej

serii nie są obarczone wpływem różnych serii odczynników

i różnych kalibracji aparatu. Precyzja wewnątrzseryjna

może być istotniejsza w pomiarach stężenia Tg w surowicy

w odpowiedzi na stymulację ludzkim rekombinowanym

Niektóre metody nie są dostatecznie czułe, aby wykryć

stężenia Tg w niskim prawidłowym zakresie wartości (od

1 do 3 µg/l zależnie od metody) odpowiadającym stano-

Rycina 2. Średnie (± odchylenie standardowe) wartości stężeń Tg w 20 próbkach surowicy pozbawionych TgAb badanych 10 różnymi metodami

oznaczania Tg. Metoda 1 - Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, USA; metoda 2 – University of Southern California RIA, Los Angeles, CA,

USA; metoda 3 – Kronus RIA, Boise ID, USA; metoda 4 – Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; metoda 5 – Nichols Institute Diagnostics

ICMA, San Juan Capistrano, CA, USA; metoda 6 – Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA, Tarzana, CA, USA; metoda 7 – Sanofi Pasteur IRMA,

Marnes-La-Coquette, Francja; metoda 8 – Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, USA; metoda 9 – Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Niemcy; metoda

10 – Diagnostic Products Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. Gwiazdka (*) oznacza, że metoda wykorzystuje wzorzec CRM-457.

Metody RIA

Metody IMA

12,0

9,8

9,0

7,5 7,3

8,1

6,5

5,6

Tg w surowicy

(ng/ml)

4,1

3,0

1,0

(2)

Limit czułości podany przez producenta

(2)

0,1

1 2* 3 4* 5*

Metoda oznaczania Tg

6* 7* 8* 9 10*

Zalecenie 43 Zalecenie dla laboratoriów zamierzających zmienić metodę oznaczania Tg

Metodę oznaczania Tg należy wybrać w oparciu o jakość a nie o koszt i wygodę wykonania. Przed zmianą metody

laboratorium powinno zasięgnąć opinii lekarzy korzystających z dotychczasowych wyników w celu porównania ich

z wynikami uzyskiwanymi nową metodą z wykorzystaniem zarówno surowic zawierających przeciwciała przeciw

tyreoglobulinie jak i surowic pozbawionych tych przeciwciał.

• Surowice nie zawierające przeciwciał przeciw tyreoglobulinie . Jeżeli różnica między wynikami uzyskanymi dwoma

metodami (dotychczasową i nową) przekracza 10%, lekarze powinni być poinformowani o tym z wyprzedzeniem,

aby ustalić wartości wyjściowe stężeń Tg w populacji pacjentów pod swoją opieką.

• Surowice zawierające przeciwciała przeciw tyreoglobulinie . Laboratorium powinno poinformować lekarzy o

kierunku potencjalnych zmian w wyniku wynikających z interferencji spowodowanej obecnością przeciwciał przeciw

tyreoglobulinie.

• Jeżeli wyniki oznaczenia Tg w surowicy zawierającej przeciwciała przeciw temu białku są wydawane z laboratorium,

na końcowym wydruku powinno znaleźć się następujące ostrzeżenie:

• W przypadku metod IMA:

Metody IMA mogą dawać fałszywie niskie wartości Tg w obecności przeciwciał przeciw Tg (TgAb) w surowicy.

Niewykrywalne stężenia Tg nie mogą w tych przypadkach świadczyć o nieobecności nowotworu. Wykrywalny poziom

Tg świadczy o jej obecności, natomiast wartość stężenia może być zaniżona.

• W przypadku metod RIA

Metody RIA mogą być źródłem fałszywie zawyżonych lub zaniżonych stężeń Tg (zależnie od metody) w przypadku

obecności TgAb w badanej surowicy . Stwierdzenie wykrywalnych poziomów Tg tymi metodami nie powinno być

uważane za jedyny wiarygodny wskaźnik obecności pozostałości tkanki tarczycowej lub raka tarczycy.

TSH (rhTSH) 308 . W tym przypadku krew do oznaczenia

wyjściowego (podstawowego) stężenia Tg oraz do ozna-

czenia poziomu tego białka po stymulacji rhTSH pobierana

jest w odstępach 3-5-dniowych, co zwykle umożliwia

przeprowadzenie testu w ramach tej samej serii (rycina

1) 308, 309 . W przypadku wykonywania seryjnych pomiarów

podczas monitorowania pacjentów z DTC czas między

oznaczeniami jest dłuższy, co oznacza, że są one wykony-

wane w ramach różnych serii. Im większy odstęp czasowy

między oznaczeniami, tym większa zmienność między

nimi i gorsza precyzja (odtwarzalność). Wykorzystywanie

podłoży nie pochodzących z ludzkiej surowicy do ustalania

poziomu precyzji w niskim zakresie wartości może być

przyczyną nieprawdziwych progów czułości funkcjonalnej

w porównaniu z pomiarami wykonywanymi w ludzkiej

surowicy pozbawionej przeciwciał przeciw tyreoglobulinie.

Ważne jest ustalenie czułości funkcjonalnej i precyzji mię-

dzyseryjnej na podstawie danych pochodzących z okresu

od 6 do 12 miesięcy, gdyż jest to czas odpowiadający

przedziałom, w którym dokonuje się pomiarów u pacjentów

z DTC monitorowanych w kierunku wznowy.

kraczać 5%. Jest wątpliwe, czy obecnie dostępne testy

do pomiaru Tg zachowują taką precyzję w przedziałach

6-12-miesięcznych, w których monitoruje się chorych

z DTC. Problem niedostatecznej precyzji w tych przypad-

kach można rozwiązać, wykonując oznaczenie w prze-

chowywanych próbkach surowicy pacjenta w ramach

tej samej serii co aktualne oznaczenie w jego świeżej

surowicy 9 .

Efekt Hook’a związany z wysoką dawką

Efekt Hook’a dotyczy przede wszystkim metod IMA.

Fałszywie zaniżone wartości w wyniku tego efektu sta-

nowią szczególny problem w przypadku markerów no-

wotworowych, takich jak Tg, gdyż w populacji pacjentów

z zaawansowanym rakiem tarczycy w okresie przerzutów

dość często występują bardzo wysokie stężenia tego

białka 307, 310, 315 . Efekt Hook’a pojawia się, gdy bardzo

duża ilość antygenu powoduje przekroczenie zdolności

wiązania go przez przeciwciała wychwytujące. Wynikiem

tego jest fałszywie niski sygnał, który przekłada się

na nieprawidłowo niski lub paradoksalnie prawidłowy wy-

nik u pacjenta z faktycznym bardzo wysokim poziomem

Tg [>1000µg/l (ng/ml)]. 312

Sugeruje się, że poziom nieprecyzyjności pomiarów Tg

w monitorowaniu pacjentów z DTC nie powinien prze-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: