MONACHIJSKA FUNKCJONALNA DIAGNOSTYKA ROZWOJOWA [fragmenty z książki Hellbrugge „Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa”]
Dokumentacja i ocena wyników badania
Dla dokumentacji wyników badania dysponujemy arkuszem oceny stanu rozwoju (ryc. 11.). Służy on do rejestracji wyników wykonania po-szczególnych zadań. Do każdego badania używany jest osobny arkusz. Na jego odwrotnej stronie jest miejsce na spostrzeżenia o charakterze jakościowym (np. obserwacje współpracy, koncentracji, interakcji matka-dziecko, jakości wypełniania zadań, wyraźna różnica w czasie wykonywania prób i wiele podobnych).
Przed przystąpieniem do badania należy ustalić dokładny wiek dziecka. Zawsze przy tym trzeba brać pod uwagę długość trwania ciąży. Jeśli poród nastąpił kilka tygodni przed obliczonym terminem (prawidłowy czas trwania ciąży — 40 tygodni), to musi być podane o ile tygodni wcześniej dziecko się urodziło.
Jeśli tę liczbę odejmie się od wieku kalendarzowego, to otrzymamy tak zwany skorygowany pourodzeniowy wiek kalendarzowy, który według „Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej" będzie podstawą do oceny. Odchylenia w granicach 1—2 tygodni od normalnego czasu trwania ciąży można nie brać pod uwagę. Przy wpisywaniu należy zawsze podawać tylko wiek kalendarzowy. Wpisując go w profil rozwojowy należy uwzględnić tylko pełne miesiące. Wartości pośrednie trzeba zaokrąglać w górę lub w dół.
Badanie powinno zasadniczo rozpocząć się od zadań, które leżą przynajmniej o jeden stopień wiekowy (miesiąc) poniżej (skorygowanego) wieku kalendarzowego. Jeśli już po pierwszych obserwacjach badający stwierdzi, że dziecko jest poważnie opóźnione, to musi rozpocząć badanie na odpowiednio niższym szczeblu wiekowym. Zasadniczo przy wykonywaniu zadań postępuje się od niższych do wyższych szczebli wiekowych. Badanie powinno być kontynuowane tak długo, aż badający przekona się, że dziecko nie potrafi już wykonać żadnych zadań wyższego stopnia wiekowego.
Przy harmonijnym rozwoju względnie łatwo jest ustalić górną granicę. Przy rozwoju dysharmonijnym lub zaburzeniach rozwojowych zdarza się jednak, że poszczególne etapy rozwojowe dziecka nie przebiegają w określonej kolejności. W takich przypadkach może się okazać, że między dwoma rozwiązanymi zadaniami znajduje się kilka punktów nie rozwiązanych. Przykładowo dziecko potrafi w percepcji do 6. miesiąca wykonać wszystkie zadania optyczne, nie umie jednak wypełnić takiego zadania akustycznego w 5. miesiącu, jak „szukanie źródła dźwięku". W tym przypadku należałoby po pierwsze zapisać brak w „Uwagach", po drugie podać wiek percepcji „4.—6. miesiąc". Rejestracji sposobów zachowania dokonuje badający stawiając przy każdym zdaniu na arkuszu analizy znak plus lub minus (+ lub —), w zależności od tego, czy dziecko zadanie wypełniło, czy nie.2 Sposoby zachowania trudne do oceny powinny być oznaczone znakiem zapytania (?). Jeśli takich znaków będzie dużo, należy jak najwcześniej powtórzyć badanie w określonych zakresach funkcji.3
W „Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyce Rozwojowej" część zadań jest tak ułożona, że testowany sposób zachowania za każdym razem pokrywa się z odpowiednim miesiącem. W innym miejscu dwa miesiące ujęte zostały w jeden stopień wiekowy. Jeśli zostały tutaj wyznaczone dwa zadania, oblicza się oba równoważnie, za każdym razem dla jednego miesiąca (np. przy wieku chwytania, 7.—8. miesiąc: jeśli tylko jedno z obu zadań zostanie wykonane, obojętnie które, to wiek chwytania zaszeregowuje się na 7 miesięcy; jeśli oba zadania zostaną wykonane, na 8 miesięcy).
Jeżeli natomiast dla stopnia dwumiesięcznego podane jest tylko jedno zadanie (zob. Wiek mówienia, 11.—12. miesiąc), to przy braku wymaganego zachowania diagnostycznego przydziela się miesiąc leżący poniżej (10. miesiąc), a przy pojawieniu się danego rodzaju zachowania
— górny miesiąc stopnia dwumiesięcznego (12. miesiąc). Jeśli do stopnia miesięcznego przyporządkowane są 2, lub nawet 3, zadania, to oba, lub wszystkie 3, muszą być wypełnione, aby stopień wiekowy można było uznać za osiągnięty. Jeśli zostanie wykonane 1 z 2 lub 2 z 3 zadań, to liczy się pół miesiąca. Aby np. osiągnąć wiek chwytania — 6 miesięcy
— dziecko musi umieć chwytać precyzyjnie, całą powierzchnią dłoni i przekładać zabawkę z jednej rączki do drugiej. Jeśli chwyta precyzyjnie, a także całą powierzchnią dłoni, nie przekłada jednak zabawki z jednej ręki do drugiej, to przypisuje mu się wiek chwytania 5 i pół miesiąca.
Profil rozwojowy
Po uzyskaniu wartości dla poszczególnych dziedzin funkcji nanosi się profil rozwojowy na przeznaczony do tego arkusz. Najpierw z boku, po lewej stronie zaznacza się skorygowany wiek kalendarzowy dziecka (por. s. 90). W następnych rubrykach wpisuje się wiek raczkowania, wiek siadania, wiek chodzenia, wiek chwytania, wiek percepcji, wiek mówienia, wiek rozumienia mowy i wiek społeczny przez postawienie małego krzyżyka. Te zaznaczone punkty łączy się ze sobą i w ten sposób powstaje profil rozwojowy (ryc. 12.).4
Jeśli w ramach danej dziedziny funkcji zostanie stwierdzony rozrzut umiejętności, to zaznacza się zarówno najniższy miesiąc, do którego wszystkie zadania zostały wykonane, jak również najwyższy miesiąc, w którym pojawiło się jeszcze jakieś poprawne rozwiązanie. Oba krzyżyki łączy się ze sobą przerywaną linią (ryc. 13.). Jak już napisaliśmy w „Uwagach", należy podać bliższe dane, które zadania zostały rozwiązane, a które nie. Obliczanie wartości średniej łatwo mogłoby do-prowadzić do błędnej oceny stanu rozwoju i zaszkodzić obserwacjom istotnym dla wykrycia zaburzenia lub upośledzenia funkcji.
Jeśli u jakiegoś dziecka przeprowadza się ponowne badania, to profile można wpisywać do tego samego arkusza. W ten sposób można uzyskać wgląd w przebieg rozwoju. Jeżeli jednak u jednego dziecka powtarza się rozrzut umiejętności w jednej i tej samej dziedzinie funkcji, to zaleca się wpisywanie każdego profilu rozwoju na oddzielnym arkuszu.
Interpretacja wyników badania
Chociaż ze względu na podział w „Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyce Rozwojowej" poszczególne dziedziny funkcji analizowane są oddzielnie, to jednak w każdym przypadku istnieje potrzeba uwzględniania związków pomiędzy różnymi dziedzinami. Do tego służy nam profil rozwojowy. Zawsze najpierw analizujemy go pod kątem odchyleń negatywnych, tzn. czy każdy „wiek rozwojowy" odpowiada wiekowi kalendarzowemu. Odchylenia pozytywne, a więc przewaga w rozwoju w wieku niemowlęcym, nie mówią wiele. Poważne znaczenie ma jednak możliwie wczesne wykrycie opóźnień w rozwoju i zaburzeń rozwojowych, dlatego też uwaga badającego skierowana jest szczególnie na odchylenia negatywne. W dalszym ciągu będzie zatem mowa tylko o tych ostatnich.
Ponieważ naszym punktem orientacyjnym — jak już wielokrotnie wspominaliśmy — są wyniki 90% naszej próby losowej, warto zwrócić uwagę na dalsze odchylenie od wieku kalendarzowego w dół. Jeśli w jednej lub kilku funkcjach występuje odchylenie jednego miesiąca, to powinno się rozważyć możliwą przyczynę opóźnienia w rozwoju, a przy-najmniej przeprowadzić badania kontrolne. Opóźnienie dwóch miesięcy w pierwszym roku życia stwarza zawsze podejrzenie o patologię i wymaga w każdym razie bliższego wyjaśnienia.
Jeśli stwierdziliśmy opóźnienie, to jako następny krok musimy obejrzeć profil rozwojowy pod tym kątem, czy główne ośrodki opóźnienia można rozpoznać w określonych dziedzinach funkcji, czy krzywa wykresu, a więc linia łamana, skierowana jest ku dołowi. Jeśli, wszystko razem wziąwszy pod uwagę, profil przebiega równomiernie głęboko bez wyraźnych wcięć, to mówimy wtedy o ogólnym opóźnieniu w rozwoju. Taki obraz profilu spotykamy często u dzieci z zaburzeniami umysłowymi.
Jeśli krzywa rozwoju wykazuje kilka zygzaków w dół, to należy się zastanowić, czy poszczególne funkcje dotknięte opóźnieniem są ze sobą powiązane, czy np. wszystkie funkcje motoryczne wykazują opóźnienie, czy główny ośrodek zastoju leży w rozwoju umysłowym czy społecznym itd. Im niemowlę jest młodsze, tym mniejsza jest możliwość wyraźnych odchyleń i tym mniej wyraźnie odcinają się od siebie specyficzne typy profilu. Tym samym trudne jest połączenie z określonym syndromem. Także w późniejszym wieku nie wszystkie profile rozwojowe dadzą się przyporządkować do określonego obrazu chorobowego. Ponadto błędem byłaby chęć uzyskania schematycznej oceny każdego profilu.
Pokazane niżej przykłady mają dać tylko wskazówki, jaki przebieg spotykamy przy określonych obrazach chorobowych i na które związki należy szczególnie zwrócić uwagę.
MONACHIJSKA FUNKCJONALNA DIAGNOSTYKA ROZWOJOWA
1. ROK ŻYCIA
Po uzyskaniu wartości dla poszczególnych dziedzin funkcji nanosi się profil rozwojowy na przeznaczony do tego arkusz. Najpierw z boku, po lewej stronie zaznacza się skorygowany wiek kalendarzowy dziecka. W następnych rubrykach wpisuje się wiek raczkowania, wiek siadania, wiek chodzenia, wiek chwytania, wiek percepcji, wiek mówienia, wiek rozumienia mowy i wiek społeczny przez postawienie małego krzyżyka. Te zaznaczone punkty łączy się ze sobą i w ten sposób powstaje profil rozwojowy.
Data urodzenia: 25.02.1975
* Przy wcześniakach należy od wieku dziecka odjąć liczbę tygodni przedwczesnego porodu. Np. jeśli 4-miesięczne dziecko urodziło się o 4 tygodnie za wcześnie, to wiek kalendarzowy wynosi 3 miesiące (4 miesiące minus 4 tygodnie).
Jeśli w ramach danej dziedziny funkcji zostanie stwierdzony rozrzut umiejętności, to zaznacza się zarówno najniższy miesiąc, do którego wszystkie zadania zostały wykonane, jak również najwyższy miesiąc, w którym pojawiło się jeszcze jakieś poprawne rozwiązanie. Oba krzyżyki łączy się ze sobą przerywaną linią.
Data urodzenia 20-06-1975
Przykłady do interpretacji profilu rozwoju
Objawy wskazujące na zespół deprywacyjny
Krzywa biegnie w prawo coraz bardziej ku dołowi. Istota zaburzeń i główny ośrodek opóźnień leży w zachowaniu społecznym. Tak samo lub prawie tak samo dotknięta jest mowa, trochę słabszy, ale bardzo wyraźny, jest zastój w percepcji i stosunkowo najmniejsze, ale w większości wypadków również pojawiające się, jest opóźnienie rozwoju motoryki. Ponieważ zaburzenie zachowania społecznego jest szczególnie rzucające się w oczy, można przypuszczać, że przyczyną opóźnienia w rozwoju mowy jest brak miłości bliskiej osoby. Z deprywacją społeczną związany jest z reguły także brak bodźców sensorycznych i impulsów, które odpowiedzialne są za opóźnienia w rozwoju w percepcji.
Objawy wskazujące na zaburzenia motoryczne pochodzenia mózgowego
W krzywej dają się zauważyć wyraziste wcięcia: po pierwsze w wieku raczkowania, siadania i chodzenia, po drugie w wieku mówienia. Trzy pierwsze dziedziny funkcji są naturalnie ze sobą ściśle związane i stąd też przeważnie razem dotknięte zaburzeniami. Jeśli wskazują one tak wyraźne odchylenia w stosunku do pozostałych dziedzin, tak jak tutaj, to należy jako najczęstszą przyczynę wziąć pod uwagę zaburzenie ruchu pochodzenia mózgowego. Może ono być wprawdzie w sposób przybliżony wykryte przez „Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową" na podstawie możliwych patologicznych wzorców ruchowych. Jeśli występują ruchy patologiczne, to powinno to być opisane pod względem jakościowym i przy każdej dziedzinie funkcji zaznaczone na profilu rozwojowym literą „P".
Drugie wyraźne wcięcie w przykładzie dotyczy wieku mówienia. Nasuwa to przypuszczenie, że w tym przypadku opóźnienie rozwoju mowy związane jest z zaburzeniem motoryki. Należy zatem zbadać, czy u dziecka nie występuje patologiczna motoryka ust.
Objawy wskazujące na opóźnienie w rozwoju umysłowym
Krzywa pokazuje ogólne opóźnienie. Oprócz rozwoju społecznego wiek rozwojowy we wszystkich dziedzinach funkcji leży pomiędzy piątym a siódmym miesiącem. Niemal zgodny z wiekiem rozwój zachowania społecznego z dużym prawdopodobieństwem wyklucza zjawiska deprywacyjne. Nasza hipoteza idzie o wiele dalej: jeśli dziecko pomimo dobrego kontaktu społecznego i związanych z nim prawdopodobnie dobrych warunków środowiskowych wykazuje mocne opóźnienie we wszystkich pozostałych funkcjach, to musimy wziąć pod uwagę opóźnienie w rozwoju umysłowym. Z nim przeważnie związane jest także opóźnienie w rozwoju motorycznym.
Tego rodzaju rozważania na temat związków pomiędzy poszczególnymi dziedzinami funkcji umożliwiają celne podjęcie badań różnicująco - diagnostycznych. Często można przez to uniknąć dróg okrężnych w diagnostyce, a na pewno w terapii. Dlatego też przeprowadzenie diagnostyki rozwojowej, która z początku wydaje się kosztowna, jest w wielu przypadkach bardzo ekonomiczne.
Data urodzenia: 12.01.1975
Data urodzenia: 28.03.1974
Data urodzenia: 5.10.1975
Emerald_Green